Справка о страховом (трудовом) стаже лица (рус./лат.)
Приложение N 2 2. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010
На исх. N ____ от "__" _____________ 20__ г. Исх. N _______ от "__" _____________ 20__ г. __________________ Nr. _____________________ Uz _______________ Nr. _____________________ I. Компетентная организация, выдавшая настоящую Справку/Kompetenta organizacija, kura izsniedza izzinu: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресована Справка/Kompetenta organizacija, kurai si izzina ir adreseta: ________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ ЛИЦА IZZINA PAR PERSONAS APDROSINASANAS (DARBA) STAZU Фамилия/Uzvards _______________________________________________________ Имя (имена)/Vards(i) _______________ Отчество/Teva vards ______________ Пол/Dzimums ________________________ Гражданство/Pilsoniba ____________ Дата рождения (дд.мм.гггг.)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg.)_____________ Персональный код/Personas kods ________________________________________ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. ___________________________ Адрес места жительства на момент заполнения заявления/Dzives vietas adrese iesnieguma aizpildisanas bridi: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, N дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна)/ (iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________ Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no --- --- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Krievijas Federacijas --- --- --- --- ¦ ¦ Латвийской Республики ¦ ¦ Latvijas Republikas: --- --- _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Периоды ¦ Продолжительность периодов ¦ Дополнительная ¦ ¦ страхового ¦ страхового (трудового) стажа/ ¦ информация для ¦ ¦ (трудового) ¦ Apdrosinasanas (darba) staza ¦ назначения пенсии на ¦ ¦ стажа ¦ periodu ilgums ¦ льготных условиях ¦ ¦ /Apdrosinasanas ¦ ¦ (список N 1 и N 2) ¦ ¦ (darba) staza ¦ ¦ или для назначения ¦ ¦ periodi ¦ ¦ пенсии за выслугу лет ¦ ¦ ¦ ¦ /Papildus informacija ¦ ¦ ¦ ¦ pensijas pieskirsanai ¦ ¦ ¦ ¦ ar atvieglotiem ¦ ¦ ¦ ¦noteikumiem (1. un. 2. ¦ ¦ ¦ ¦ saraksts) vai ¦ ¦ ¦ ¦ izdienas pensijas ¦ ¦ ¦ ¦ pieskirsanai ¦ +-----------------+-------------------------------+-----------------------+ ¦ с/no ¦по/lidz ¦ Годы/Gadi ¦ Месяцы/ ¦ Дни/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Menesi ¦ Dienas ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+-----------+---------+---------+-----------+-----------+ ¦ KOPA//ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----------+---------+---------+-----------+------------ -------------------------------- 1 Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в трудовой (страховой) стаж по законодательству государства, выдавшего справку. 1 Tiek noraditi darba un darbam pielidzinatie periodi, kas tiek ieskaititi (tika ieskaititi) apdrosinasanas (darba) staza saskana ar tas valsts tiesibu aktiem, kas izsniedza izzinu. Должностное лицо Договаривающейся Стороны/ Ligumsledzejas Puses amatpersona ___________________________ ___________________ ______________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи/ paraksta atsifrejums) Печать /Zimogs
1 Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
1 Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010
Похожие документы
- Справка о страховом случае, наступившем в связи с полученными сотрудником Следственного комитета телесными повреждениями (иным вредом для здоровья), не повлиявшими на возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью (рекомендуемый образец)
- Справка о страховом стаже (образец заполнения)
- Справка о страховом (трудовом) стаже
- Справка о страховом случае (причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью)
- Справка о страховом случае (гибели сотрудника Следственного комитета, вследствие причинения телесных повреждений/иного вреда здоровью, полученных в связи с исполнением служебных обязанностей)
