Справка о приеме на экспертизу денежного билета (платежного документа), вызывающего сомнение в его подлинности

Приложение N 13 к Инструкции ВЭБ СССР от 31 марта 1989 г. N 7 (к п. 85)

____________________________________________
(наименование учреждения, организации)

СПРАВКА О ПРИЕМЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЕНЕЖНОГО БИЛЕТА (ПЛАТЕЖНОГО ДОКУМЕНТА), ВЫЗЫВАЮЩЕГО СОМНЕНИЕ В ЕГО ПОДЛИННОСТИ

город ________________                    "__" ___________ 19__ г.

Настоящая справка составлена _________________________________
(наименование учреждения,
____________ в том, что сего числа у гражданина / гражданки ______
организации)
__________________________________________________________________
(гражданство, фамилия, имя)
_________________________________________________________________,
(паспорт или заменяющий его документ, номер, серия)
выданный ______________________________________________, был изъят
(где, когда)
сомнительный денежный билет / платежный документ _________________

__________________________________________________________________
(наименование и достоинство)
__________________________________________________________________
(серия, номер, год выпуска, наименование банка,
__________________________________________________________________
клише лицевой и оборотной сторон
__________________________________________________________________
только для денежных билетов в долларах США)

гражданин / гражданка пересек(ла) границу СССР ___________________

__________________________________________________________________
(наименование пограничного пункта, дата пересечения
границы)
При  установлении  подлинности  денежного  билета / платежного
документа    его    сумма    переводится     учреждением     банка
гражданину / гражданке ___________________________________________

__________________________________________________________________
(фамилия, имя)
на текущий счет N ___________________________ в банк _____________

__________________________________________________________________
(наименование банка)
или по адресу ____________________________________________________

ПРИНЯЛ ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)

ПЕЧАТЬ (ШТАМП)
УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА
(ОРГАНИЗАЦИИ)

Источник - Инструкция Внешэкономбанка СССР от 31.03.1989 № 7