Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением застрахованным телесного повреждения при осуществлении служебной деятельности

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 5
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

Угловой штамп (бланк)                 ОАО "ВСК"
налогового органа                     103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________
(классный чин, фамилия, имя, отчество)
работающий(ая) в _________________________________________________
(наименование налогового органа)
получил_ "__" _______ 200_ г.  телесное   повреждение   в  связи с
осуществлением служебной деятельности.
1. Диагноз _______________________________________________________
(заполняется на основании справки из лечебного
учреждения)
2. Телесное повреждение не  связано  с  совершением противоправных
действий либо алкогольным, наркотическим,  токсическим  опьянением
или членовредительством.
3. Годовой заработок _____________________________________________
(фамилия, инициалы)
на день получения телесного повреждения составлял:
а) должностной оклад _____________________________________________
(цифрами и прописью)
б) доплата за классный чин _______________________________________
(цифрами и прописью)
в) доплата за выслугу лет ________________________________________
(цифрами и прописью)
г) итого: ________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Справка  направляется для решения вопроса о выплате страхового
обеспечения   в   связи   с  получением  Застрахованным  телесного
повреждения в связи с осуществлением служебной деятельности.

Приложения: __________________________________________________

Руководитель ______________     _______________________________
(подпись)        (должность, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _________     ________________________________
(подпись)       (должность, фамилия, инициалы)

М.П.
"__" ________ 200_ г.

Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@