Справка о годности к управлению маломерным судном

Приложение к Инструкции о порядке предварительных и периодических медицинских осмотров судоводителей индивидуальных маломерных судов

                               СПРАВКА
о годности к управлению маломерным судном

Место        Наименование медицинского учреждения _________________
для         ______________________________________________________
фотографии      Выдана тов. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________
Домашний адрес: ______________________________________
Печать       ______________________________________________________
ГИМС        Место работы и адрес: ________________________________
______________________________________________________
для представления в Государственную инспекцию по
маломерным судам _____________________________________
(АССР, края, области,
______________________________________________________
г. г. Москвы, Ленинграда)
______________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦Должность,     ¦Заключение о  ¦Подпись врача¦  Подпись заведующего  ¦
¦Ф.И.О. лица,   ¦ годности к   ¦- терапевта, ¦    терапевтического   ¦
¦направившего   ¦ управлению   ¦    дата     ¦отделения, дата, печать¦
¦на медицинское ¦ маломерным   ¦             ¦                       ¦
¦обследование,  ¦   судом      ¦             ¦                       ¦
¦дата           ¦              ¦             ¦                       ¦
----------------+--------------+-------------+------------------------

Особые отметки:

______________________________________________________________

             При  утере  справка  возобновляется после прохождения
повторного медицинского освидетельствования на  общих
основаниях.

Источник - Приказ Минздрава СССР от 26.05.1986 № 724