Справка о доходах физического лица. Форма № 2-НДФЛ (ситуация, когда налоговый агент не смог удержать НДФЛ) (образец заполнения)

                                                      11                2
СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА за 20-- год    признак ---
10          31 01 2012
N -------- от --.--.----

7733
1. Данные о налоговом агенте                              в ИФНС (код) ----
7733727939 773301001
1.1. ИНН/КПП для организации или ИНН для физического лица ----------/---------
1.2. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество физического лица
ООО "Консалтинг Успешного Бизнеса"
---------------------------------------------------------------------------
45283593000                                   495  542-01-75
1.3. Код ОКАТО ------------------              1.4. Телефон (---) ---------

2. Данные о физическом лице - получателе дохода
Иванов Александр
7733245685                               Александрович
2.1. ИНН ------------ 2.2. Фамилия, имя, отчество -------------------------
1                      25 01 1952
2.3. Статус налогоплательщика --- 2.4. Дата рождения --.--.----
643
2.5. Гражданство (код страны) ----------------
21
2.6. Код документа, удостоверяющего личность ----------- 2.7. Серия и номер
45 11 108824
документа -----------------------------------------------------------------
125476
2.8. Адрес места жительства в Российской Федерации:  почтовый индекс ------
77
код региона ------
Москва
район _______________ город --------- населенный пункт ________________
Василия Петушкова         32                          129
улица --------------------- дом ---- корпус ______ квартира -----------
2.9. Адрес в стране проживания: Код страны ___ Адрес ______________________

13
3. Доходы, облагаемые по ставке    ---%

------------------------------------ --------------------------------------
¦Месяц¦ Код  ¦Сумма ¦ Код  ¦ Сумма ¦ ¦Месяц¦ Код  ¦Сумма ¦  Код  ¦  Сумма ¦
¦     ¦дохода¦дохода¦вычета¦вычета ¦ ¦     ¦дохода¦дохода¦вычета ¦ вычета ¦
+-----+------+------+------+-------+ +-----+------+------+-------+--------+
¦  02 ¦ 2720 ¦ 6000 ¦      ¦       ¦ ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦
+-----+------+------+------+-------+ +-----+------+------+-------+--------+
¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦ ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦
------+------+------+------+-------- ------+------+------+-------+---------

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
4.1. Суммы предоставленных налогоплательщику налоговых вычетов

----------------- ------------------ ----------------- --------------------
¦ Код  ¦ Сумма  ¦ ¦  Код  ¦ Сумма  ¦ ¦  Код  ¦ Сумма ¦ ¦ Код  ¦   Сумма   ¦
¦вычета¦ вычета ¦ ¦вычета ¦ вычета ¦ ¦вычета ¦вычета ¦ ¦вычета¦  вычета   ¦
+------+--------+ +-------+--------+ +-------+-------+ +------+-----------+
¦      ¦        ¦ ¦       ¦        ¦ ¦       ¦       ¦ ¦      ¦           ¦
-------+--------- --------+--------- --------+-------- -------+------------

4.2. N Уведомления, подтверждающего право на имущественный налоговый вычет
___________________________________________________________________________
4.3. Дата выдачи Уведомления __.__.____ г.
4.4. Код налогового органа, выдавшего Уведомление _________________________
___________________________________________________________________________

13
5. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода по ставке --%

---------------------------------------------------------------------------
¦5.1. Общая сумма дохода                                  ¦      6000     ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.2. Налоговая база                                      ¦      6000     ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.3. Сумма налога исчисленная                            ¦       780     ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.4. Сумма налога удержанная                             ¦       -       ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.5. Сумма налога перечисленная                          ¦       -       ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.6. Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом  ¦       -       ¦
+---------------------------------------------------------+---------------+
¦5.7. Сумма налога, не удержанная налоговым агентом       ¦       780     ¦
----------------------------------------------------------+----------------

________________  ________________  __________________
Главный
бухгалтер     ХХХХХХХХХХХХХХХХ   Курносенков П.А.
Налоговый агент  ----------------  ----------------  ------------------
М.П.   (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - "Официальные материалы для бухгалтера. Комментарии и консультации", 2012, № 3