Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом. Вариант 2

Приложение N 6 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114

Угловой штамп ВВК
СПРАВКА
Контрольный талон
к справке N _____  Выдана ________________________________________
Справка выдана __                  (специальное звание,
_________________                 фамилия, имя, отчество)
фамилия, имя,     19__  года     рождения    в   том,    что   он
отчество       находился(лась) на  стационарном (амбулаторном)
_________________  лечении в _____________________________________
19__ года рожде-   _______________________________________________
ния                     (наименование лечебного учреждения)
Находился(ась)     с "__" _____ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
на лечении         по поводу _____________________________________
с ______ 200_ г.   _______________________________________________
по _____ 200_ г.   _______________________________________________
_______________________________________________
Диагноз            _______________________________________________
(полный): _______  _______________________________________________
_________________             (указать полный диагноз)
_________________  что в соответствии с разделом ________ Перечня,
_________________  утвержденного   Постановлением    Правительства
_________________  Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N  855,
_________________  относится к ___________________________________
_________________              (указывается: тяжелому или легкому
Домашний адрес:    _______________________________________________
_________________         увечью (ранению, травме, контузии)
_________________  _______________________________________________
_________________           (указать когда, где, при каких
_________________  _______________________________________________
_________________          обстоятельствах получено увечье
Медицинская                  (ранение, травма, контузия)
карта N _________  _______________________________________________
_______________________________________________
Председатель ВВК   _______________________________________________
_________________
(фамилия)      Председатель ВВК ______________
_________________                     (фамилия)
(подпись)                                       ______________
"__" ____ 200_ г.                                      (подпись)
"__" _____________ 200_ г.
Контрольный
талон служит  для
учета    выданных
справок       для
получения               М.П.
страховых сумм        (печать)

Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)