Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя федерального государственного учреждения
Приложение N 4 к Правилам представления лицом, поступающим на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения, а также руководителем федерального государственного учреждения сведений о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного
характера своих супруга (супруги)
и несовершеннолетних детей
(форма)
В ___________________________________________________________________ (указывается наименование федерального органа) СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей руководителя федерального государственного учреждения 1 Я, ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) проживающий по адресу: ____________________________________________________ (адрес места жительства) __________________________________________________________________________, сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20 г. по 31 декабря 20 г. моей (моего) ___________________________________________________________________________ (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) __________________________________________________________________________, (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату). -------------------------------- 1 Сведения представляются отдельно на супруга (супругу) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения. Раздел 1. Сведения о доходах 1 --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Вид дохода ¦ Величина дохода 2 п/п ¦ ¦ (рублей) -----+----------------------------------------------+---------------------- 1. Доход по основному месту работы 2. Доход от педагогической деятельности 3. Доход от научной деятельности 4. Доход от иной творческой деятельности 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) 8. Итого доход за отчетный период --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период. 2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Вид и наименование ¦ Вид ¦ Место нахождения ¦ Площадь п/п ¦ имущества ¦ собственности ¦ (адрес) ¦ (кв. ¦ ¦ 1 ¦ ¦ метров) -----+----------------------+---------------+------------------+----------- 1. Земельные участки 2 : 1) 2) 3) 2. Жилые дома: 1) 2) 3) 3. Квартиры: 1) 2) 3) 4. Дачи: 1) 2) 3) 5. Гаражи: 1) 2) 3) 6. Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения. 2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др. 2.2. Транспортные средства --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Вид и марка ¦Вид собственности ¦ Место п/п ¦ транспортного средства ¦ 1 ¦ регистрации -----+-------------------------------+------------------+------------------ 1. Автомобили легковые: 1) 2) 2. Автомобили грузовые: 1) 2) 3. Автоприцепы: 1) 2) 4. Мототранспортные средства: 1) 2) 5. Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 6. Водный транспорт: 1) 2) 7. Воздушный транспорт: 1) 2) 8. Иные транспортные средства: 1) 2) --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Наименование и адрес ¦ Вид и ¦ Дата ¦Номер ¦ Остаток на п/п ¦ банка или иной ¦ валюта ¦ открытия ¦счета ¦ счете 2 ¦ кредитной организации ¦счета 1 ¦ счета ¦ ¦ (рублей) -----+-----------------------+----------+-----------+------+--------------- 1. 2. 3. --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета. 2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Наименование и ¦ Место ¦ Уставный ¦ Доля ¦ Основание п/п ¦ организационно- ¦ нахождения ¦капитал 2 ¦участия ¦ участия ¦ правовая форма ¦ организации ¦ (рублей) ¦ 3 ¦ 4 ¦ организации 1 ¦ (адрес) ¦ ¦ ¦ -----+------------------+---------------+------------+--------+------------ 1. 2. 3. 4. 5. --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.). 2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. 4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Вид ¦ Лицо, ¦ Номинальная ¦ Общее ¦ Общая п/п ¦ ценной ¦ выпустившее ¦ величина ¦ количество ¦ стоимость ¦ бумаги ¦ ценную бумагу ¦ обязательства ¦ ¦ 2 (рублей) ¦ 1 ¦ ¦ (рублей) ¦ ¦ -----+---------+---------------+----------------+------------+------------- 1. 2. 3. 4. 5. 6. --------------------------------------------------------------------------- Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), ___________________________________________________. -------------------------------- 1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях". 2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1 --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Вид ¦ Вид и сроки ¦ Основание ¦ Место ¦ Площадь п/п ¦ имущества ¦пользования 3 ¦ пользования ¦ нахождения ¦ (кв. ¦ 2 ¦ ¦ 4 ¦ (адрес) ¦ метров) -----+-----------+---------------+--------------+--------------+----------- 1. 2. 3. --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указываются по состоянию на отчетную дату. 2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.). 3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования. 4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства 1 --------------------------------------------------------------------------- N ¦ Содержание ¦Кредитор ¦ Основание ¦ Сумма ¦ Условия п/п ¦обязательства¦(должник)¦возникновения ¦обязательства ¦обязательства ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 (рублей) ¦ 6 -----+-------------+---------+--------------+--------------+--------------- 1. 2. 3. --------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. " " 20 г. ________________________________________ (подпись руководителя федерального государственного учреждения, который представляет сведения) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Источник - Постановление Правительства РФ от 13.03.2013 № 208
Похожие документы
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя федерального государственного учреждения
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, поступающего на работу на должность руководителя федерального государственного учреждения
- Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего органов местного самоуправления Рузского муниципального района Московской области
- Справка военно-врачебной комиссии о годности (негодности) к военной службе в Вооруженных Силах Российской Федерации
