Справка № 1 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы
Приложение 3а.1 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" СМО - гарант ________________________________________ Медицинское учреждение ________________________________________ СПРАВКА 1 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ЗА ____________ 19__ Г. Количество обратившихся пациентов _______________________ Количество оказанных мед. услуг _________________________ Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб. ------------------------------------------------------------------- ¦Категория ¦Регистр ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦ ¦пациентов ¦застрахо- ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦ ¦ ¦ванных на ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость ¦ ¦ ¦1-е число ¦ ¦ ¦услуг (руб.)¦ ¦ ¦текущего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Мужчины 16-60 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Женщины 16-55 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Мужчины 60 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Женщины 55 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+----------+------------+----------+------------- Руководитель медицинского учреждения __________ (__________) (подпись) Главный бухгалтер __________ (__________) (подпись) М.П. Руководитель страховой организации __________ (__________) (подпись) Главный бухгалтер __________ (__________) (подпись) М.П. Примечание. В строках: - "Дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней; - "Мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней; - "Женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20
![, заглавная страница](documents/i/26750_.gif)
Похожие документы
- Список проведенных расчетов с подотчетными лицами (приложение к передаточному акту при присоединении некоммерческой организации к некоммерческой организации)
- Список получателей средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, лицевые счета которых открыты в органах Федерального казначейства на территории субъекта Российской Федерации
- Список получателей адресной социальной помощи за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации
- Список погибших (умерших) в результате террористического акта на получение единовременной материальной помощи за счет дотации на поддержку мер по обеспечению сбалансированности бюджетов субъектов Российской Федерации
- Список погибших (умерших) в результате террористического акта на получение единовременного пособия за счет средств резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий в размерах, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 2008 г. № 750