Список погибших (умерших) в результате террористического акта на получение единовременного пособия за счет средств резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий в размерах, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 2008 г. № 750

Приложение N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2010 г. N 792

        УТВЕРЖДАЮ                 СОГЛАСОВАНО              СОГЛАСОВАНО
Заместитель Председателя     Заместитель Министра     Заместитель Министра
Правительства             здравоохранения       Российской Федерации
(субъекта           и социального развития    по делам Гражданской
Российской Федерации)      Российской Федерации     обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации
последствий стихийных
бедствий
______________________     ______________________   ______________________
"__" _________ 2010 г.     "__" _________ 2010 г.   "__" _________ 2010 г.

СПИСОК
погибших (умерших) в результате
террористического акта, совершенного
_______________________________________________________,
(дата, населенный пункт, субъект Российской Федерации)
на получение в соответствии с пунктом ____ распоряжения
Правительства Российской Федерации от ______ 2010 г. N ____
единовременного пособия за счет средств резервного фонда
Правительства Российской Федерации по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных
бедствий в размерах, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 13 октября 2008 г. N 750

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Ф.И.О.   ¦Год   ¦   Получатель    ¦Место  ¦Свидетель-¦Сумма¦Сумма  ¦
¦п/п¦ погибшего ¦рожде-¦    пособия,     ¦житель-¦ство о    ¦к вы-¦на     ¦
¦   ¦(умершего) ¦ния   ¦    документ,    ¦ства   ¦смерти    ¦плате¦погре- ¦
¦   ¦           ¦погиб-¦ удостоверяющий  ¦получа-¦погибшего ¦(в   ¦бение  ¦
¦   ¦           ¦шего  ¦его личность (N, ¦теля   ¦(умершего)¦тыс. ¦(в тыс.¦
¦   ¦           ¦      ¦серия, кем выдан,¦пособия¦(N, дата  ¦руб.)¦руб.)  ¦
¦   ¦           ¦      ¦  дата выдачи)   ¦       ¦выдачи)   ¦     ¦       ¦
+---+-----------+------+-----------------+-------+----------+-----+-------+
¦1. ¦           ¦      ¦                 ¦       ¦          ¦     ¦       ¦
+---+-----------+------+-----------------+-------+----------+-----+-------+
¦   ¦Итого      ¦      ¦                 ¦       ¦          ¦     ¦       ¦
----+-----------+------+-----------------+-------+----------+-----+--------

Председатель комиссии  _________________
Члены комиссии         _________________
(с расшифровкой должности,
фамилии и инициалов)       _________________

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2010 № 792