Справка для подтверждения факта пребывания в населенных пунктах (лечебных, санаторно-курортных или оздоровительных учреждениях)

Приложение N 2 к пунктам 5 и 9 Порядка, утвержденного Приказом ФСО России от 18 января 2007 г. N 25 (в ред. Приказа ФСО России от 07.12.2012 N 633)

                             СПРАВКА

Выдана _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) следует ______________________________________
(цель поездки)
__________________________________________________________________

С ним (ней) следует(ют) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
__________________________________________________________________

Справка   выдана   для  производства  в  военных  комендатурах
гарнизонов  (военных  комиссариатах)  или  органах  исполнительной
власти,  органах местного самоуправления, администрациях лечебных,
санаторно-курортных или оздоровительных учреждений и т.п. отметок,
подтверждающих  факт  пребывания  в  населенных пунктах (лечебных,
санаторно-курортных или оздоровительных учреждениях).

Действительна  при  предъявлении  паспорта  или документа, его
заменяющего.

Инспектор кадрового аппарата
_________________________________
_________________________________
(наименование подразделения
органов государственной охраны)

_________________________________  ______________  _______________
(воинское звание)              (подпись)       (фамилия,
инициалы)

"__" ______________ 200_ г.

МП

Факт     пребывания    в    населенном    пункте    (лечебном,
санаторно-курортном или оздоровительном учреждении) лиц, указанных
в справке, подтверждаю
__________________________________________________________________
(должность, фамилия и подпись должностного лица)
__________________________________________________________________

МП

Источник - Приказ ФСО России от 18.01.2007 № 25 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)