Список на единовременную выплату пенсионерам таможенных органов Российской Федерации в отделение Сбербанка России (образец)

Приложение N 6 к Инструкции о порядке оформления и представления документов на выплату пенсий, пособий, компенсаций и иных выплат пенсионерам таможенных органов Российской Федерации и членам их семей

Образец

               СПИСОК N _________ НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ
В ________ ОТДЕЛЕНИЕ N ____ Сбербанка России
(листов в списке _____)

Расчетный месяц _______________
Наименование таможенного органа ___________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Получатель ¦N пенсионного¦   Размер    ¦  Основание  ¦ Разрешение на ¦
¦п/п¦  выплаты  ¦    дела     ¦   выплаты   ¦   выплаты   ¦выплату пенсии ¦
+---+-----------+-------------+-------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦  Ф.И.О.   ¦             ¦сумма в руб. ¦  денежная   ¦  Серия ____   ¦
¦   ¦           ¦             ¦             ¦ компенсация ¦   N _______   ¦
¦   ¦           ¦             ¦             ¦ за 20__ г.  ¦               ¦
+---+-----------+-------------+-------------+-------------+---------------+
¦Итого                        ¦сумма в руб. ¦                             ¦
------------------------------+-------------+------------------------------

Итого по списку общая сумма выплат: _______________ рублей _____ копеек (КБК _______)
(сумма                             (20 знаков)
прописью)

Начальник таможенного органа
М.П.                                          (подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник подразделения пенсионной службы
текущая дата                                  (подпись) (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФТС России от 07.04.2010 № 708 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)