Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва. Вариант 2

Приложение N 1 к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации

                                                             Экземпляр N __

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА
_________________________________
(дата проведения выборов)

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N ______
_________________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
_____________________________________                         КНИГА N _____
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФАМИЛИЯ,¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦  АДРЕС   ¦ СЕРИЯ И НОМЕР  ¦ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ОСОБЫЕ ¦
¦п/п¦  ИМЯ,  ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦  МЕСТА   ¦(НОМЕР) ПАСПОРТА¦   ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ    ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ОТМЕТКИ¦
¦   ¦ОТЧЕСТВО¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ЖИТЕЛЬСТВА¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦   ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ    ¦  КОМИССИИ,  ¦       ¦
¦   ¦        ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ  ¦    1     ¦  ЗАМЕНЯЮЩЕГО   ¦БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ¦  ВЫДАВШЕГО  ¦       ¦
¦   ¦        ¦   РОЖДЕНИЯ)   ¦          ¦    ПАСПОРТ     ¦     ДЕПУТАТОВ      ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦       ¦
¦   ¦        ¦               ¦          ¦   ГРАЖДАНИНА   ¦ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ¦  БЮЛЛЕТЕНЬ  ¦       ¦
+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦
+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦
+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦
+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦
+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+
¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦
----+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+--------

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА
МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                 _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                    _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                     _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО                       _________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                        _________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                           _________

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                           _________

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ       ___________

--------------------------------
1  Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
_____________________________________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА
МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,
А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                    ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                       ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                        ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО                          ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                           ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                              ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                              ______

КНИГА  N  __  СПИСКА  ИЗБИРАТЕЛЕЙ,  СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ____________  1 .

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    ___________ _____________
(подпись)    (фамилия,
инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ       ___________ _____________
(подпись)    (фамилия,
инициалы)
МП

Источник - Постановление ЦИК России от 14.07.2011 № 20/216-6