Списки пострадавших в результате прохождения по территории субъектов Российской Федерации ураганного холодного фронта со шквалистым усилением ветра, находящихся на стационарном лечении
Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 августа 2010 г. N 672
Списки пострадавших в результате прохождения по территории субъектов Российской Федерации ураганного холодного фронта со шквалистым усилением ветра, находящихся на стационарном лечении в _____________________________________________ по состоянию на "__" _____________ 2010 г.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Место жительства¦ЛПУ отделение¦Состояние, динамика,¦ ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦ прогноз, диагноз ¦ +---+--------+--------+----------------+-------------+--------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+----------------+-------------+--------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+----------------+-------------+--------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+----------------+-------------+--------------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+--------+----------------+-------------+--------------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------+--------+----------------+-------------+--------------------- Итого в ____________________________ -: __________ пострадавших, из них: крайне тяжелых - тяжелых - средней тяжести - в удовлетворительном состоянии - Из них: с положительной динамикой - с отрицательной динамикой - без динамики - Из них: на ИВЛ - фамилия, имя, отчество, подпись руководителя органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 16.08.2010 № 672
Похожие документы
- Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию
- Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации). Форма № 165/у-05
- Сопроводительный лист (на листовую бумагу). Форма № 9-б
- Сопроводительный (упаковочный лист) при получении товара аптечной организацией. Форма № А-1.14
- Сопроводительный лист на перевозку материальных ценностей. Форма № 62 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)