Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию

Приложение N 2
к Инструкции по унифицированным
методам микроскопических исследований
для выявления кислотоустойчивых микобактерий
в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В МИКРОСКОПИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ

(заполняется в 2-х экземплярах)

Учреждение-отправитель ___________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: __________________
Учреждение-получатель ____________________________________________
Адрес ____________________________________ тел: __________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Фамилия, имя,     ¦ Материал  ¦ Дата сбора ¦Примечание ¦
¦п/п¦   отчество пациента   ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦1. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦2. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦3. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦4. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦5. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦6. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦7. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦8. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦9. ¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦10.¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦11.¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
+---+-----------------------+-----------+------------+-----------+
¦12.¦                       ¦           ¦            ¦           ¦
----+-----------------------+-----------+------------+------------

Итого: __________________

Подпись ответственного лица: ______________ (________________)

Дата и время отправления материала ___________________________

Материал сдал: ______________ Материал принял: _______________

Дата и время получения материала: ____________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)