Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации). Форма № 165/у-05
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112
Медицинская документация Форма N 167/у-05 _____ Наименование учреждения Наименование учреждения (формирования) (формирования) Утверждена приказом службы медицины катастроф службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. N 112 ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ ¦ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N ¦ Л ¦ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ¦ ¦ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) ¦ И ¦ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) ¦ ¦ ¦ Н ¦ ¦ ¦1. Фамилия ________________________________________________¦ И ¦1. Фамилия _______________________________________________¦ ¦2. Имя ____________________________________________________¦ Я ¦2. Имя ___________________________________________________¦ ¦3. Отчество _______________________________________________¦ ¦3. Отчество ______________________________________________¦ ¦ со слов, по документам ¦ О ¦ со слов, по документам ¦ ¦4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) __¦ Т ¦4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)__¦ ¦6. Наименование источника ЧС 1 __________________________¦ Р ¦6. Наименование источника ЧС _____________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ Е ¦__________________________________________________________¦ ¦7. Место возникновения ЧС _________________________________¦ З ¦7. Место возникновения ЧС ________________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ А ¦__________________________________________________________¦ ¦ (вписать адрес) ¦ ¦ (вписать адрес) ¦ ¦8. Диагноз ________________________________________________¦ ¦8. Дата и время поражения "___" час. "__" мин. ¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦_____________________ 20__ г. ¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, ¦ ¦9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или ¦ ¦2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, ¦ ¦возможность заражения; 2 - легко пораженный; ¦ ¦4 - квалифицированная, 5 - специализированная ¦ ¦3 - средней тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне тяжелый ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, ¦ ¦10. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, ¦ ¦2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, ¦ ¦2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, ¦ ¦4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, ¦ ¦4 - квалифицированная, 5 - специализированная ¦ ¦7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦ ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ Оборотная сторона Сопроводительного листа Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ ¦11. Оказанная помощь: 1 - остановка кровотечения, ¦ ¦11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________¦ ¦2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, ¦ Л ¦__________________________________________________________¦ ¦4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, ¦ И ¦11.1 "___" час. "___" мин. 20___ г. ¦ ¦7 - переливание крови, 8 - кровозаменителей, 9 - наркоз ¦ Н ¦11.2. по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. 20__ г.¦ ¦(подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) ________________________¦ И ¦12. Вид эвакотранспортного средства ¦ ¦___________________________________________________________¦ Я ¦13. Врач _________________________________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦ (фельдшер) фамилия ¦ ¦12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ___________________¦ О ¦14. Диагноз при направлении 1 - формирования, 2 - скорой ¦ ¦___________________________________________________________¦ Т ¦медицинской помощи, 3 - поликлиники, 4 - консультантом ¦ ¦12.1. "___" час. "___" мин. _______________ 20 ___ г. ¦ Р ¦(подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________¦ ¦12.2. по вызову, принятому в "__" час "__" мин. ¦ Е ¦__________________________________________________________¦ ¦_________________ 20 ___ г. ¦ З ¦__________________________________________________________¦ ¦13. Вид эвакотранспортного средства _______________________¦ А ¦15. Диагноз приемного отделения __________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦14. Врач __________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦(фельдшер) фамилия ¦ ¦16. Заключительный: ______________________________________¦ ¦15. Наименование последующего этапа _______________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦16. Диагноз _______________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦1 - история болезни, 2 - амбулаторная карта, 3 - патолого-¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦анатомический протокол (подчеркнуть N _____ ¦ ¦17. Оказанная помощь на данном этапе ______________________¦ ¦17. Операция "__" час. ______ 20__ г. ¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦18. Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 - контакт с больным ¦ ¦18. Провел в стационаре ___________ дней ____________ час.¦ ¦или возможность заражения, 3 - легко пораженный, ¦ ¦19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) ¦ ¦4 - средней тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый ¦ ¦20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без ¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть) ¦ ¦19. Умер, 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации ¦ ¦_________ 20__ г. ¦ ¦(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) __________________________¦ ¦21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации ¦ ¦20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного ______¦ ¦(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) _________________________¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦ "___" час. "___" мин. ___________ 20___ г.¦ ¦___________________________________________________________¦ ¦22. Переведен ____________________________________________¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ___________ 20___ г.¦ ¦ ¦ ¦23. Замечания учреждения здравоохранения _________________¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦24. Врач ___________________ отделения ___________________¦ ¦ ¦ ¦ фамилия ¦ ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
-----------------------------------
1 ЧС - чрезвычайная ситуация.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)
Похожие документы
- Сопроводительный лист (на листовую бумагу). Форма № 9-б
- Сопроводительный (упаковочный лист) при получении товара аптечной организацией. Форма № А-1.14
- Сопроводительный лист на перевозку материальных ценностей. Форма № 62 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Исковое заявление в арбитражный суд о возмещении вреда, причиненного судебным приставом-исполнителем в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по исполнению исполнительного листа
- Исковое заявление в городской суд об обращении взыскания по исполнительному листу на долю должника-гражданина в общем имуществе супругов (образец заполнения)
