Состав и состояние общего имущества многоквартирного дома (приложение к договору управления многоквартирным домом в городе Москве)

Приложение N 1 к Договору

СОСТАВ И СОСТОЯНИЕ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА ПО АДРЕСУ: ______________________________________________ (адрес многоквартирного дома)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование элемента  ¦Параметры                                    ¦Характеристика                                          ¦
¦общего имущества       ¦                                             ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦I. Помещения общего пользования                                                                                               ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Помещения общего       ¦Количество - _____ шт.                       ¦Количество помещений, требующих текущего                ¦
¦пользования            ¦Площадь пола - _______ кв. м                 ¦ремонта, - ______ шт.                                   ¦
¦                       ¦Материал пола - __________                   ¦В том числе:                                            ¦
¦                       ¦                                             ¦пола - __________ шт. (площадь пола, требующая          ¦
¦                       ¦                                             ¦ремонта, -_____ кв. м)                                  ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Межквартирные          ¦Количество - _____ шт.                       ¦Количество лестничных площадок, требующих текущего      ¦
¦лестничные площадки    ¦Площадь пола - ____ кв. м                    ¦ремонта, - ____ шт.                                     ¦
¦                       ¦Материал пола - __________                   ¦В том числе пола - ______ шт. (площадь пола, требующая  ¦
¦                       ¦                                             ¦ремонта - ____ кв. м)                                   ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Лестницы               ¦Количество лестничных маршей - _____ шт.     ¦Количество лестниц, требующих ремонта, - _____ шт.      ¦
¦                       ¦Материал лестничных маршей - ____________    ¦В том числе:                                            ¦
¦                       ¦Материал ограждения - ___________________    ¦лестничных маршей - _____ шт.;                          ¦
¦                       ¦Материал балясин - ______________________    ¦ограждений - _____ шт.;                                 ¦
¦                       ¦Площадь - ______ кв. м                       ¦балясин - _________ шт.                                 ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Лифтовые и иные шахты  ¦Количество:                                  ¦Количество лифтовых шахт, требующих                     ¦
¦                       ¦- лифтовых шахт - ____________ шт.;          ¦ремонта, - ____ шт.                                     ¦
¦                       ¦- иных шахт - _______________ шт.            ¦Количество иных шахт, требующих ремонта, - ______ шт.   ¦
¦                       ¦_________________________________            ¦                                                        ¦
¦                       ¦     (указать название шахт)                 ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Коридоры               ¦Количество - _______ шт.                     ¦Количество коридоров, требующих ремонта, - _____ шт.    ¦
¦                       ¦Площадь пола - _______________ кв. м         ¦В том числе пола - ____ шт. (площадь пола, требующая    ¦
¦                       ¦Материал пола - ______________               ¦ремонта, - ____ кв. м)                                  ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Технические этажи      ¦Количество - ________ шт.                    ¦Санитарное состояние - ________________________________ ¦
¦                       ¦Площадь пола - ________ кв. м                ¦                         (указать, удовлетворительное   ¦
¦                       ¦Материал пола - __________                   ¦                           или неудовлетворительное)    ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Чердаки                ¦Количество - _____ шт.                       ¦Санитарное состояние - ________________________________ ¦
¦                       ¦Площадь пола - _______ кв. м                 ¦                         (указать, удовлетворительное   ¦
¦                       ¦                                             ¦                           или неудовлетворительное)    ¦
¦                       ¦                                             ¦Требования пожарной - _________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦безопасности               (указать, соблюдаются или    ¦
¦                       ¦                                             ¦                              не соблюдаются, если      ¦
¦                       ¦                                             ¦                           не соблюдаются - дать краткую¦
¦                       ¦                                             ¦                             характеристику нарушений)  ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Технические подвалы    ¦Количество - ___________ шт.                 ¦Санитарное состояние - ________________________________ ¦
¦                       ¦Площадь пола - _____________ кв. м           ¦                         (указать, удовлетворительное   ¦
¦                       ¦Перечень инженерных коммуникаций, проходящих ¦                           или неудовлетворительное)    ¦
¦                       ¦через подвал:                                ¦Требования пожарной - _________________________________ ¦
¦                       ¦1. _____________________                     ¦безопасности               (указать, соблюдаются или    ¦
¦                       ¦2. _____________________                     ¦                              не соблюдаются, если      ¦
¦                       ¦3. _____________________                     ¦                           не соблюдаются - дать краткую¦
¦                       ¦4. _____________________                     ¦                             характеристику нарушений)  ¦
¦                       ¦Перечень установленного инженерного          ¦Перечислить оборудование и инженерные коммуникации,     ¦
¦                       ¦оборудования:                                ¦нуждающиеся в замене:                                   ¦
¦                       ¦1. _____________________                     ¦1. _____________________                                ¦
¦                       ¦2. _____________________                     ¦2. _____________________                                ¦
¦                       ¦3. _____________________                     ¦3. _____________________                                ¦
¦                       ¦4. _____________________                     ¦4. _____________________                                ¦
¦                       ¦                                             ¦Перечислить оборудование и инженерные коммуникации,     ¦
¦                       ¦                                             ¦нуждающиеся в ремонте:                                  ¦
¦                       ¦                                             ¦1. _____________________                                ¦
¦                       ¦                                             ¦2. _____________________                                ¦
¦                       ¦                                             ¦3. _____________________                                ¦
¦                       ¦                                             ¦4. _____________________                                ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦II. Ограждающие несущие и ненесущие конструкции многоквартирного дома                                                         ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Фундаменты             ¦Вид фундамента - ________                    ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦Количество продухов - _______ шт.            ¦                 (указать, удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦                                             ¦                    неудовлетворительное, если          ¦
¦                       ¦                                             ¦              неудовлетворительное - указать дефекты)   ¦
¦                       ¦                                             ¦Количество продухов, требующих ремонта, - _______ шт.   ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Стены и перегородки    ¦Количество подъездов - _________ шт.         ¦Количество подъездов, нуждающихся в ремонте, - _____ шт.¦
¦внутри подъездов       ¦Площадь стен в подъездах ________ кв. м      ¦Площадь стен, нуждающихся в ремонте, - ___________ кв. м¦
¦                       ¦Материал отделки стен ______________         ¦Площадь потолков, нуждающихся в ремонте, - _____ кв. м  ¦
¦                       ¦Площадь потолков _________ кв. м             ¦                                                        ¦
¦                       ¦Материал отделки потолков ____________       ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Стены и перегородки    ¦Площадь стен _________ кв. м                 ¦Площадь стен, нуждающихся в ремонте, - ____ кв. м       ¦
¦внутри помещений       ¦Материал стен и перегородок ___________      ¦Площадь потолков, нуждающихся в ремонте, - _____ кв. м  ¦
¦общего пользования     ¦Материал отделки стен _________________      ¦                                                        ¦
¦                       ¦Площадь потолков _______ кв. м               ¦                                                        ¦
¦                       ¦Материал отделки потолков ____________       ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Наружные стены и       ¦Материал - ___________________________       ¦Состояние - ___________________________________________ ¦
¦перегородки            ¦Площадь - ________________ тыс. кв. м        ¦                 (указать, удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦Длина межпанельных швов - _______ м          ¦                    неудовлетворительное, если          ¦
¦                       ¦                                             ¦              неудовлетворительное - указать дефекты)   ¦
¦                       ¦                                             ¦Площадь стен, требующих утепления, - ______ кв. м       ¦
¦                       ¦                                             ¦Длина межпанельных швов, нуждающихся в ремонте, - ___ м ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Перекрытия             ¦Количество этажей - __________________       ¦Площадь перекрытия, требующая ремонта, - ______ кв. м   ¦
¦                       ¦Материал - ___________________________       ¦(указать вид работ)                                     ¦
¦                       ¦Площадь - _________________ тыс. кв. м       ¦Площадь перекрытий, требующих утепления, - _____ кв. м  ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Крыши                  ¦Количество - _____ шт.                       ¦Характеристика состояния - ____________________________ ¦
¦                       ¦Вид кровли - ___________________________     ¦                           (указать, удовлетворительное ¦
¦                       ¦                  (указать, плоская,         ¦                             или неудовлетворительное,  ¦
¦                       ¦               односкатная, двускатная,      ¦                            если неудовлетворительное - ¦
¦                       ¦                        иное)                ¦                                      указать):         ¦
¦                       ¦Материал кровли - __________________         ¦площадь крыши, требующей капитального ремонта, -        ¦
¦                       ¦Площадь кровли - ____________ кв. м          ¦_____ кв. м;                                            ¦
¦                       ¦Протяженность свесов - ___________ м         ¦площадь крыши, требующей текущего ремонта, - ____ кв. м ¦
¦                       ¦Площадь свесов - ______________ кв. м        ¦                                                        ¦
¦                       ¦Протяженность ограждений - ________ м        ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Двери                  ¦Количество дверей, ограждающих вход в        ¦Количество дверей, ограждающих вход в помещения общего  ¦
¦                       ¦помещения общего пользования, - ____ шт.     ¦пользования, требующих ремонта, - ______ шт.            ¦
¦                       ¦Из них:                                      ¦Из них:                                                 ¦
¦                       ¦деревянных - ____________ шт.;               ¦деревянных - ______ шт.;                                ¦
¦                       ¦металлических ___________ шт.                ¦металлических - _____ шт.                               ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Окна                   ¦Количество окон, расположенных в помещениях  ¦Количество окон, расположенных в помещениях общего      ¦
¦                       ¦общего пользования, - ______________ шт.     ¦пользования, требующих ремонта, - _______ шт.           ¦
¦                       ¦Из них деревянных - _______________ шт.      ¦Из них деревянных - ______ шт.                          ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное оборудование                                                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Лифты и лифтовое       ¦Количество - ______________ шт.              ¦Количество лифтов, требующих:                           ¦
¦оборудование           ¦В том числе:                                 ¦замены, - ____ шт.;                                     ¦
¦                       ¦грузовых - ________________ шт.              ¦капитального ремонта, - ____ шт.;                       ¦
¦                       ¦Марки лифтов - ________________              ¦текущего ремонта, - ______ шт.                          ¦
¦                       ¦Грузоподъемность ____________ т              ¦                                                        ¦
¦                       ¦Площадь кабин - __________ кв. м             ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Мусоропровод           ¦Количество - ______________ шт.              ¦Состояние ствола ______________________________________ ¦
¦                       ¦Длина ствола - ______________ м              ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦Количество загрузочных устройств - ____ шт.  ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦                                             ¦                 неудовлетворительное - указать дефекты)¦
¦                       ¦                                             ¦Количество загрузочных устройств, требующих капитального¦
¦                       ¦                                             ¦ремонта, - ____ шт.                                     ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Вентиляция             ¦Количество вентиляционных каналов - ____ шт. ¦Количество вентиляционных каналов, требующих            ¦
¦                       ¦Материал вентиляционных каналов - __________ ¦ремонта, - _____ шт.                                    ¦
¦                       ¦Протяженность вентиляционных каналов - ___ м ¦                                                        ¦
¦                       ¦Количество вентиляционных коробов - ____ шт. ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Дымовые                ¦Количество вентиляционных труб - _______ шт. ¦Состояние вентиляционных труб _________________________ ¦
¦трубы/вентиляционные   ¦Материал - _____________                     ¦                              (удовлетворительное или   ¦
¦трубы                  ¦Количество дымовых труб - ______________ шт. ¦                              неудовлетворительное, если¦
¦                       ¦Материал - _________________________________ ¦                                неудовлетворительное -  ¦
¦                       ¦                                             ¦                                   указать дефекты)     ¦
¦                       ¦                                             ¦Состояние дымовых труб ________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦                            (удовлетворительное или     ¦
¦                       ¦                                             ¦                           неудовлетворительное, если   ¦
¦                       ¦                                             ¦                              неудовлетворительное -    ¦
¦                       ¦                                             ¦                                 указать дефекты)       ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Водосточные            ¦Количество желобов - _____ шт.               ¦Количество водосточных желобов, требующих:              ¦
¦желоба/водосточные     ¦Количество водосточных труб - ________ шт.   ¦замены, - _____ шт.;                                    ¦
¦трубы                  ¦Тип водосточных желобов и водосточных труб - ¦ремонта, - _____ шт.                                    ¦
¦                       ¦_________________________________________    ¦Количество водосточных труб, требующих:                 ¦
¦                       ¦         (наружные или внутренние)           ¦замены, - _____ шт.                                     ¦
¦                       ¦Протяженность водосточных труб - ________ м  ¦ремонта, - _____ шт.                                    ¦
¦                       ¦Протяженность водосточных желобов - _____ м  ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Электрические водно-   ¦Количество - ______________ шт.              ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦распределительные      ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦устройства             ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Светильники            ¦Количество - ______________ шт.              ¦Количество светильников, требующих замены, - ____ шт.   ¦
¦                       ¦                                             ¦Количество светильников, требующих ремонта, - ______ шт.¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Системы дымоудаления   ¦Количество - ______________ шт.              ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Магистраль с           ¦Количество - _____________ шт.               ¦Длина магистрали, требующая замены, - ____ м            ¦
¦распределительным      ¦Длина магистрали - _______ м                 ¦Количество распределительных щитков, требующих          ¦
¦щитком                 ¦                                             ¦ремонта, - _______ шт. (указать дефекты)                ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Сети электроснабжения  ¦Длина - ____________ м                       ¦Длина сетей, требующих замены, - ____ м                 ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Котлы отопительные     ¦Количество - _____________ шт.               ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Сети теплоснабжения    ¦Диаметр, материал труб и протяженность в     ¦Диаметр, материал и протяженность труб, требующих       ¦
¦                       ¦однотрубном исчислении:                      ¦замены:                                                 ¦
¦                       ¦1. ____ мм _______________ м                 ¦1. ____ мм ___________________ м                        ¦
¦                       ¦2. ____ мм _______________ м                 ¦2. ____ мм ___________________ м                        ¦
¦                       ¦                                             ¦Протяженность труб, требующих ремонта, - ____ м         ¦
¦                       ¦                                             ¦(указать вид работ, восстановление теплоизоляции,       ¦
¦                       ¦                                             ¦окраска, иное)                                          ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Задвижки, вентили,     ¦Количество:                                  ¦Требуют замены или ремонта:                             ¦
¦краны на системах      ¦задвижек - ______ шт.;                       ¦задвижек - ______ шт.;                                  ¦
¦теплоснабжения         ¦вентилей - ______ шт.;                       ¦вентилей - ______ шт.;                                  ¦
¦                       ¦кранов - ______ шт.                          ¦кранов - ______ шт.                                     ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Бойлерные              ¦Количество - _________ шт.                   ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦(теплообменники)       ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Элеваторные узлы       ¦Количество - _________ шт.                   ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Радиаторы              ¦Материал и количество:                       ¦Требуют замены (материал и количество):                 ¦
¦                       ¦1. ____________________ шт.                  ¦1. ____________________ шт.                             ¦
¦                       ¦2. ____________________ шт.                  ¦2. ____________________ шт.                             ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Полотенцесушители      ¦Материал и количество:                       ¦Требуют замены (материал и количество):                 ¦
¦                       ¦1. ____________________ шт.                  ¦1. ___________________ шт.                              ¦
¦                       ¦2. ____________________ шт.                  ¦2. ___________________ шт.                              ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Системы очистки воды   ¦Количество - _________ шт.                   ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦Марка _____________________                  ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Насосы                 ¦Количество - _________ шт.                   ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦Марка насоса:                                ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦1. _____________________                     ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
¦                       ¦2. _____________________                     ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Трубопроводы холодной  ¦Диаметр, материал и протяженность:           ¦Диаметр, материал и протяженность труб, требующих       ¦
¦воды                   ¦1. ____ мм _________, ______ м               ¦замены:                                                 ¦
¦                       ¦2. ____ мм _________, ______ м               ¦1. ____ мм _____________, ____ м                        ¦
¦                       ¦3. ____ мм _________, ______ м               ¦2. ____ мм _____________, ____ м                        ¦
¦                       ¦                                             ¦3. ____ мм _____________, ____ м                        ¦
¦                       ¦                                             ¦Протяженность труб, требующих окраски, - ____ м         ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Трубопроводы горячей   ¦Диаметр, материал и протяженность:           ¦Диаметр, материал и протяженность труб,                 ¦
¦воды                   ¦1. ____ мм ________, ____ м                  ¦требующих замены:                                       ¦
¦                       ¦2. ____ мм ________, ____ м                  ¦1. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
¦                       ¦3. ____ мм ________, ____ м                  ¦2. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
¦                       ¦                                             ¦3. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
¦                       ¦                                             ¦Протяженность труб, требующих окраски, - ____ м         ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Задвижки, вентили,     ¦Количество:                                  ¦Требуют замены или ремонта:                             ¦
¦краны на системах      ¦задвижек - ______ шт.;                       ¦задвижек - ______ шт.;                                  ¦
¦водоснабжения          ¦вентилей - ______ шт.;                       ¦вентилей - ______ шт.;                                  ¦
¦                       ¦кранов - ________ шт.                        ¦кранов - ______ шт.                                     ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Коллективные приборы   ¦Перечень установленных приборов учета, марка ¦Указать дату следующей поверки для каждого прибора      ¦
¦учета                  ¦и номер:                                     ¦учета:                                                  ¦
¦                       ¦1. _____________________                     ¦1. _____________________                                ¦
¦                       ¦2. _____________________                     ¦2. _____________________                                ¦
¦                       ¦3. _____________________                     ¦3. _____________________                                ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Сигнализация           ¦Вид сигнализации:                            ¦Состояние для каждого __________________________________¦
¦                       ¦1. __________________                        ¦вида сигнализации             (удовлетворительное       ¦
¦                       ¦2. __________________                        ¦                           или неудовлетворительное,    ¦
¦                       ¦                                             ¦                          если неудовлетворительное -   ¦
¦                       ¦                                             ¦                                указать дефекты)        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Трубопроводы           ¦Диаметр, материал и протяженность:           ¦Диаметр, материал и протяженность труб, требующих       ¦
¦канализации            ¦1. ____ мм ________, ____ м                  ¦замены:                                                 ¦
¦                       ¦2. ____ мм ________, ____ м                  ¦1. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
¦                       ¦3. ____ мм ________, ____ м                  ¦2. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
¦                       ¦                                             ¦3. ____ мм ____________, ____ м                         ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Сети газоснабжения     ¦Диаметр, материал и протяженность:           ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦1. ____ мм ________, ____ м                  ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦2. ____ мм ________, ____ м                  ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
¦                       ¦3. ____ мм ________, ____ м                  ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Задвижки, вентили,     ¦Количество:                                  ¦Требуют замены или ремонта:                             ¦
¦краны на системах      ¦задвижек - ______ шт.;                       ¦задвижек - ___________ шт.;                             ¦
¦газоснабжения          ¦вентилей - ______ шт.;                       ¦вентилей - ___________ шт.;                             ¦
¦                       ¦кранов - ________ шт.                        ¦кранов - _____________ шт.                              ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Калориферы             ¦Количество - ______ шт.                      ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦                       ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Указатели              ¦Количество - _____ шт.                       ¦Состояние _____________________________________________ ¦
¦наименования улицы,    ¦                                             ¦          (удовлетворительное или неудовлетворительное, ¦
¦переулка, площади и    ¦                                             ¦           если неудовлетворительное - указать дефекты) ¦
¦пр. на фасаде          ¦                                             ¦                                                        ¦
¦многоквартирного дома  ¦                                             ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Иное оборудование      ¦Указать наименование                         ¦Указать состояние _____________________________________ ¦
¦                       ¦                                             ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦                                             ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦                                             ¦                           неудовлетворительное -       ¦
¦                       ¦                                             ¦                              указать дефекты)          ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦IV. Земельный участок, входящий в состав общего имущества многоквартирного дома                                               ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Общая площадь          ¦Земельного участка - ______ га               ¦Указать состояние _____________________________________ ¦
¦                       ¦В том числе:                                 ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦площадь застройки - _______ га;              ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦асфальт - ______ га;                         ¦                           неудовлетворительное -       ¦
¦                       ¦грунт - ________ га;                         ¦                              указать дефекты)          ¦
¦                       ¦газон - ________ га                          ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Зеленые насаждения     ¦Деревья - _______ шт.                        ¦Указать состояние _____________________________________ ¦
¦                       ¦Кустарники - _____ шт.                       ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦                                             ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦                                             ¦                           неудовлетворительное -       ¦
¦                       ¦                                             ¦                              указать дефекты)          ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Элементы               ¦Малые архитектурные формы _________________, ¦Перечислить элементы благоустройства, находящиеся в     ¦
¦благоустройства        ¦                              (есть/нет)     ¦неудовлетворительном состоянии. Указать дефекты         ¦
¦                       ¦если есть - перечислить __________           ¦                                                        ¦
¦                       ¦Ограждения ________ м                        ¦                                                        ¦
¦                       ¦Скамейки - __________ шт.                    ¦                                                        ¦
¦                       ¦Столы - ________ шт.                         ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Ливневая сеть          ¦Люки - ________ шт.                          ¦Указать состояние _____________________________________ ¦
¦                       ¦Приемные колодцы - ____ шт.                  ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦Ливневая канализация:                        ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦тип - ______________;                        ¦                           неудовлетворительное -       ¦
¦                       ¦материал - ______________;                   ¦                              указать дефекты)          ¦
¦                       ¦протяженность - ______ м                     ¦                                                        ¦
+-----------------------+---------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦Иные строения          ¦1. _____________________                     ¦Указать состояние _____________________________________ ¦
¦                       ¦2. _____________________                     ¦                          (удовлетворительное или       ¦
¦                       ¦3. _____________________                     ¦                         неудовлетворительное, если     ¦
¦                       ¦                                             ¦                           неудовлетворительное -       ¦
¦                       ¦                                             ¦                              указать дефекты)          ¦
------------------------+---------------------------------------------+---------------------------------------------------------

Управляющая организация                    Товарищество собственников жилья
________________________/___________/      ________________/______________/
________________________/___________/
М.П.                                       М.П.

Источник - Распоряжение Департамента жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы от 13.02.2008 № 370