Сопроводительная ведомость. Форма № АДИ-5 (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

------------                ------------
Форма АДИ-5   Код по ОКУД ¦          ¦    Код по ОКПО ¦          ¦
------------                ------------

Сопроводительная ведомость

------------------------------------------------------------------
¦Реквизиты страхователя  (работодателя),   которому    передаются¦
¦документы:                                                      ¦
¦Регистрационный номер ПФР 123 - 456-023456                      ¦
¦Наименование (краткое) "ЦНИИТМАШ"                               ¦
¦Реквизиты пачки    документов,     переданной      страхователем¦
¦(работодателем) в ПФР:                                          ¦
¦060-055; 2001/102                                               ¦
¦                                                                ¦
¦Дата приема "03" АВГУСТА 2001 года                              ¦
¦                                                                ¦
------------------------------------------------------------------

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ                           060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись 003
Количество страниц описи                      001

Перечень передаваемых документов

N п/п Страховой номер Ф.И.О. застрахованного лица Наименование исходящего документа Дата получения Подпись получателя Дополнительные сведения

1

113 - 313 - 444 56

Иванов А.П.

Страховое свидетельство

05.08.01

ИВАНОВ

2

113 - 398 - 765 56

Маков И.П.

Страховое свидетельство

05.08.01

МАКОВ

3

Петров П.А.

Запрос об уточнении сведений

05.08.01

УВОЛЕН

4

112 - 233 - 445 00

Сидоров Т.Т.

Отказ в выдаче документа

05.08.01

ОСТАВЛЕН

Исполнитель                 Подпись        Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ
ОТДЕЛА КАДРОВ               КУЗЯКИНА       КУЗЯКИНА С.В.

Наименование должности
руководителя                Подпись        Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР                    АЛЕНКОВ        АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 15 СЕНТЯБРЯ 2001 ГОДА  М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)