Сопроводительная ведомость. Форма № АДИ-5 (образец заполнения). Вариант 2

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

------------                ------------
Форма АДИ-5   Код по ОКУД ¦          ¦    Код по ОКПО ¦          ¦
------------                ------------

Сопроводительная ведомость

------------------------------------------------------------------
¦Реквизиты страхователя  (работодателя),   которому    передаются¦
¦документы:                                                      ¦
¦Регистрационный номер ПФР 123 - 456-023456                      ¦
¦Наименование (краткое) "ЦНИИТМАШ"                               ¦
¦Реквизиты пачки    документов,     переданной      страхователем¦
¦(работодателем) в ПФР:                                          ¦
¦060-055; 2001/102                                               ¦
¦                                                                ¦
¦Дата приема "03" АВГУСТА 2001 года                              ¦
------------------------------------------------------------------

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ                           060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись 003
Количество страниц описи                      001

Перечень передаваемых документов

N п/п Страховой номер Ф.И.О. застрахованного лица Наименование исходящего документа Дата получения Подпись получателя Дополнительные сведения

1

113 - 313 - 444 56

Иванов А.П.

Страховое свидетельство

2

113 - 398 - 765 56

Маков И.П.

Страховое свидетельство

3

Петров П.А.

Запрос об уточнении сведений

4

112 - 233 - 445 00

Сидоров Т.Т.

Отказ в выдаче документа

Исполнитель                 Подпись        Расшифровка подписи

Наименование должности
руководителя                Подпись        Расшифровка подписи

Дата                        М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)