Сообщение страхователем страховщику сведений об обстоятельствах, которые имеют существенное значение для определения степени риска при заключении договора морского страхования

                                        ___________________________________
(наименование страховщика)
адрес _____________________________

от ________________________________
(наименование страхователя)
адрес _____________________________
телефон ___________ факс __________
электронный адрес _________________

Сообщение
сведений об обстоятельствах, которые имеют существенное
значение для определения степени риска при заключении
договора морского страхования

В  соответствии  с  п.  1  ст.  250  Кодекса  торгового мореплавания РФ
(вариант дополнительно: и в ответ на Запрос от "___"________ ____ г. N ___)
сообщаем  следующие сведения об обстоятельствах, которые имеют существенное
значение для определения  степени  риска при заключении  договора  морского
страхования: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать информацию о риске относительно объекта страхования, которая
известна, или должна быть известна страхователю)

"___"__________ ____ г.

______________________/_______________
(Ф.И.О.)           (подпись)