Сообщение частного охранника о готовящихся (или совершенных) преступлениях

                                  _________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
адрес: __________________________________

Руководителю частной охранной организации
"_______________________________________"
________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: __________________________________

от частного охранника "________________"
(указать наименование организации)
_________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
адрес эл. почты: ________________________

СООБЩЕНИЕ
о готовящихся (или: совершенных) преступлениях

В  соответствии  с  требованием  п. 4 ч. 3 ст. 12.1  Закона  Российской
Федерации "О частной  детективной  и  охранной  деятельности  в  Российской
Федерации" сообщаю о ставшей мне известной информации о  готовящемся  (или:
совершенном) преступлении: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать всю имеющуюся информацию о преступлении,
а также когда и как о нем стало известно)
что подтверждается _______________________________________________________.

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)