Сообщение третейского судьи о возникновении обстоятельств, являющихся основанием для отвода

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование стороны)
адрес: _______________________________

от третейского судьи _________________
третейского суда _____________________
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес эл. почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возникновении обстоятельств, являющихся
основанием для отвода

В производстве ____________ третейского суда в составе третейских судей
__________________, _________________, _________________ (третейского судьи
____________________________), находится дело N _____ по исковому заявлению
____________________________________ к ____________________________________
(указать истца)                      (указать ответчика)
о ________________________________________________________________________.
Вместе   с  тем   во   время   третейского   разбирательства   возникли
обстоятельства,  являющиеся   основанием   для  отвода   третейского  судьи
____________________________, а именно: __________________________________.
Руководствуясь  абз. 2 п. 1 ст. 12 Федерального  закона  от  24.07.2002
N 102-ФЗ "О третейских  судах  в Российской  Федерации",  третейский  судья
________________________ заявляет о самоотводе в третейском разбирательстве
по делу N ______________.

"___"__________ ____ г.

Третейский судья

_______________/_______________