Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец). Вариант 3

Приложение N 2 к Порядку и условиям оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (введено Приказом МЧС России N 367, Министерства труда и социальной защиты РФ N 6н, Минфина России N 90н

от 27.06.2012)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации,  обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   учета   выдачи  специального  удостоверения  единого  образца
гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Специальное  удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  (при
наличии): _________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы   (их   реквизиты),   являющиеся   основанием  для  выдачи
специального   удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося
воздействию   радиации   вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

______________________
(Ф.И.О.)                                 "__" ______________ 20__ г.

______________
(подпись)

Источник - Приказ МЧС России № 228, Минздравсоцразвития России № 271, Минфина России № 63н от 11.04.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)