Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец). Вариант 2

Приложение N 3 к пункту 4 Положения, утвержденного приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229 (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 46)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации   обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации  учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию
радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4.  Удостоверение   гражданина,   подвергшегося   воздействию  радиации
вследствие аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________
(серия и номер
документа, кем
и когда выдан)
5.   Документ   (его  реквизиты),   являющийся  основанием  для  выдачи
удостоверения гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие
аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
____________________________
(Ф.И.О.)                                "__" ____________ 20__ г.

_________________________
(подпись)

Источник - Приказ МЧС России от 24.04.2000 № 229 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)