Согласие на временное посещение ребенком, находящимся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, комнаты здорового ребенка

Приложение 2 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 2 апреля 2008 г. N 341-р

        __________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
НА ВРЕМЕННОЕ ПОСЕЩЕНИЕ РЕБЕНКОМ КОМНАТЫ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ____________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) с условиями нахождения моего ребенка ________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст)
в Комнате здорового ребенка.
Медицинской сестрой в моем присутствии проведен осмотр кожных  покровов
и слизистых моего ребенка  (сыпи, царапин, ссадин), не выявлено  (выявлено)
___________________________________________________________________________
(указать локализацию)
Я уполномочиваю медицинскую сестру ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
осуществлять уход за моим ребенком ________________________________________
(число, месяц, год)
с ___________ до ________________ часов.

Пациент _________________________
(фамилия, имя, отчество)
Полис ОМС _______________________

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.04.2008 № 341-р