Сертификат происхождения товара, подвергнутого достаточной переработке на территории особой экономической зоны в Калининградской области

Приложение к Правилам применения критериев достаточной переработки и выдачи соответствующих сертификатов в отношении продуктов переработки товаров, ввезенных в соответствии с таможенным режимом свободной таможенной зоны, применяемым в Калининградской области

------------------------------------------------------------------
¦1. Отправитель            ¦4. N _______________________________ ¦
¦(наименование и почтовый  ¦                                     ¦
¦адрес)                    ¦              СЕРТИФИКАТ             ¦
¦                          ¦        ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА,        ¦
¦                          ¦                                     ¦
+--------------------------+     подвергнутого достаточной       ¦
¦2. Грузополучатель        ¦  переработке на территории Особой   ¦
¦(наименование и почтовый  ¦        экономической зоны в         ¦
¦адрес)                    ¦      Калининградской области        ¦
¦                          ¦                                     ¦
¦                          ¦Для предоставления в _______________ ¦
¦                          ¦                                     ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦3. Средства транспорта и  ¦5. Для служебных отметок             ¦
¦маршрут следования        ¦                                     ¦
¦(насколько это известно)  ¦                                     ¦
¦                          ¦                                     ¦
¦                          ¦                                     ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦6. N  ¦7. Количество ¦8. Наименование¦9. Вес     ¦10. Номер и   ¦
¦п/п   ¦мест и вид    ¦товара, марка, ¦брутто/    ¦дата счета-   ¦
¦      ¦упаковки      ¦код по ТН ВЭД  ¦нетто, кг  ¦фактуры       ¦
¦      ¦              ¦               ¦           ¦(проформы)    ¦
+------+--------------+---------------+-----------+--------------+
¦      ¦              ¦               ¦           ¦              ¦
+------+--------------+---------------+-----------+--------------+
¦11. Удостоверение         ¦12. Декларация заявителя             ¦
¦                          ¦                                     ¦
¦   Настоящим              ¦   Нижеподписавшийся заявляет, что   ¦
¦удостоверяется, что       ¦указанные сведения соответствуют     ¦
¦декларация заявителя      ¦действительности, что все товары     ¦
¦соответствует             ¦подвергнуты достаточной переработке  ¦
¦действительности          ¦на территории Особой экономической   ¦
¦                          ¦зоны в Калининградской области       ¦
¦                          ¦и отвечают критериям достаточной     ¦
¦                          ¦переработки, установленным в         ¦
¦                          ¦отношении таких товаров в            ¦
¦                          ¦соответствии с Федеральным законом   ¦
¦                          ¦"Об Особой экономической зоне в      ¦
¦                          ¦Калининградской области и о          ¦
¦                          ¦внесении изменений в некоторые       ¦
¦                          ¦законодательные акты Российской      ¦
¦                          ¦Федерации" и иными правовыми         ¦
¦                          ¦актами, относящимися к определению   ¦
¦                          ¦происхождения товаров в Особой       ¦
¦                          ¦экономической зоне в                 ¦
¦                          ¦Калининградской области              ¦
¦                          ¦                                     ¦
¦ Подпись   Дата   Печать  ¦     Подпись     Дата     Печать     ¦
---------------------------+--------------------------------------

Источник - Постановление Правительства РФ от 30.03.2006 № 171