Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемый иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев (требования к сертификату утверждены Постановлением Правительства РФ от 25 ноября 1995 г. № 1158)

Приложение N 6 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168

   -----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения     ¦
-----------------

СЕРТИФИКАТ
ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЙ ИНОСТРАННЫМИ
ГРАЖДАНАМИ И ЛИЦАМИ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ПРИ ИХ ОБРАЩЕНИИ
ЗА ВИЗОЙ НА ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ НА СРОК СВЫШЕ
ТРЕХ МЕСЯЦЕВ (ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАТУ
УТВЕРЖДЕНЫ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ
ОТ 25 НОЯБРЯ 1995 Г. N 1158)

Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________
N паспорта (документа, его заменяющего) ______________________________
______________________________________________________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________
______________________________________________________________________
Сведения   о планируемом  периоде  пребывания  в Российской  Федерации
______________________________________________________________________
Результат о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции
______________________________________________________________________
Дата исследования ____________________________________________________

Подпись врача,
выполнившего исследование ____________________________________________

Серия   диагностикума, с помощью которого проводилось исследование
______________________________________________________________________

Печать лечебного учреждения,
где произведено исследование          место печати

Подпись обследуемого _____________________________

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168