Сертификат о происхождении товара. Форма № СТ-1 (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Отправитель/экспортер  ¦4. N 943012456                                ¦
¦(наименование и почтовый  ¦                                              ¦
¦адрес)                    ¦                                              ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦    ОАО "Кондитерский"    ¦                  СЕРТИФИКАТ                  ¦
¦    Россия, г. Москва,    ¦            О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА            ¦
¦    ул. Бертеньева, 56    ¦                  форма СТ-1                  ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦2. Получатель/импортер    ¦                                              ¦
¦(наименование             ¦Для представления в...                        ¦
¦и почтовый адрес)         ¦                                              ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦       ОАО "БелКонт"      ¦                                              ¦
¦     Украина, г. Киев,    ¦              Республика Украина              ¦
¦      ул. Гоголя, 17      ¦                                              ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦3. Средства транспорта    ¦                                              ¦
¦и маршрут следования      ¦5. Для служебных отметок                      ¦
¦(насколько это известно)  ¦                                              ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦  Автомобильный транспорт ¦          Договор N 342 от 28.05.2013         ¦
¦       Москва - Киев      ¦                                              ¦
+--------------------------+----------------------------------------------+
¦6.¦7. Количество¦                  ¦9. Критерии  ¦10. Вес   ¦11. Номер и ¦
¦  ¦  мест и вид ¦8. Описание товара¦происхождения¦брутто/   ¦дата счета- ¦
¦ N¦   упаковки  ¦                  ¦             ¦нетто (кг)¦фактуры     ¦
+--+-------------+------------------+-------------+----------+------------+
¦  ¦     2750    ¦Шоколад "Кармен", ¦             ¦12 100/   ¦N 00483 от  ¦
¦ 1¦  картонных  ¦100 г -           ¦Д 4396       ¦11 000 кг ¦10.08.2013  ¦
¦  ¦   коробок   ¦110 000 шт.       ¦             ¦          ¦            ¦
+--+-------------+------------------+-------------+----------+------------+
¦  ¦     1000    ¦Шоколад "Услада", ¦             ¦4400/     ¦N 00483 от  ¦
¦ 2¦  картонных  ¦100 г - 40 000 шт.¦Д 4339       ¦4000 кг   ¦10.08.2013  ¦
¦  ¦   коробок   ¦                  ¦             ¦          ¦            ¦
+--+-------------+------------------+-------------+----------+------------+
¦12. Удостоверение                ¦13. Декларация заявителя               ¦
¦            Настоящим            ¦    Нижеподписавшийся заявляет, что    ¦
¦удостоверяется, что декларация   ¦вышеприведенные сведения соответствуют ¦
¦заявителя соответствует          ¦действительности, что все товары       ¦
¦действительности                 ¦полностью произведены или подвергнуты  ¦
¦                                 ¦достаточной переработке в...           ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦   Торгово-промышленная палата   ¦          Российской Федерации         ¦
¦       Российской Федерации      ¦                                       ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦     Ионов Сергей Арутюнович     ¦        Касторнов Иван Иванович        ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦      Ионов       20.08.2013     ¦    Касторнов     20.08.2013           ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+
¦    Печать                       ¦                              Печать   ¦
----------------------------------+----------------------------------------

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2013, № 5