Сертификат о происхождении товара. Форма № СТ-1

Приложение N 1 к Правилам определения страны происхождения товаров в Содружестве Независимых Государств

ФОРМА СТ-1 ДЛЯ СЕРТИФИКАТА О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Грузоотправитель/экспортер        ¦4. N ______                        ¦
¦   (наименование и адрес)            ¦                                   ¦
¦                                     ¦            Сертификат             ¦
¦                                     ¦       о происхождении товара      ¦
¦                                     ¦            форма СТ-1             ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦2. Грузополучатель/импортер          ¦Выдан в __________________________ ¦
¦   (наименование и адрес)            ¦           (наименование страны)   ¦
¦                                     ¦                                   ¦
¦                                     ¦для предоставления в _____________ ¦
¦                                     ¦                     (наименование ¦
¦                                     ¦                         страны)   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦3. Средства транспорта и маршрут     ¦5. Для служебных отметок           ¦
¦   следования (насколько это         ¦                                   ¦
¦   известно)                         ¦                                   ¦
¦                                     ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ 6. ¦7. Количество ¦8. Описание ¦ 9. Критерий ¦10. Количество¦11. Номер и¦
¦ N  ¦  мест и вид  ¦   товара   ¦происхождения¦    товара    ¦дата счета-¦
¦п/п ¦   упаковки   ¦            ¦             ¦              ¦  фактуры  ¦
+----+--------------+------------+-------------+--------------+-----------+
¦    ¦              ¦            ¦             ¦              ¦           ¦
+----+--------------+------------+-------------+--------------+-----------+
¦12. Удостоверение                    ¦13. Декларация заявителя           ¦
¦    Настоящим удостоверяется,        ¦    Нижеподписавшийся заявляет,    ¦
¦    что декларация заявителя         ¦    что вышеприведенные сведения   ¦
¦    соответствует                    ¦    соответствуют действительности,¦
¦    действительности.                ¦    что все товары полностью       ¦
¦                                     ¦    произведены или подвергнуты    ¦
¦                                     ¦    достаточной переработке в      ¦
¦                                     ¦    ______________________________ ¦
¦                                     ¦        (наименование страны)      ¦
¦                                     ¦    и что они отвечают требованиям ¦
¦                                     ¦    происхождения, установленным в ¦
¦                                     ¦    отношении таких товаров.       ¦
¦                                     ¦                                   ¦
¦.....................................¦...................................¦
¦Подпись        Дата          Печать  ¦Подпись         Дата        Печать ¦
--------------------------------------+------------------------------------

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 19.11.2009 № 1747-р