Регистрационная карточка - заявление судовладельца (для физического лица)

Приложение N 4 к Правилам государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных ГИМС МЧС России

______________________________________
присвоен регистрационный (бортовой)
номер

Регистрационная карточка - заявление судовладельца

Руководителю _____________________________________________________
орган государственной регистрации маломерных судов,
субъект Российской Федерации
От гр-на(ки) _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения ____ Место рождения ________________________________
субъект Р.Ф., населенный пункт
Гражданство ____________ Место жительства: _______________________
почтовый индекс,
__________________________________________________________________
субъект Р.Ф., район, населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира, телефон
Место работы _____________________________________________________
Паспорт: серия _______ N _____________ дата выдачи _______________
выдан ____________________________________________________________
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________
Прошу зарегистрировать судно и право ____________________ на судно
вид права
в размере ____________________ на основании документов (указаны на
размер доли в общей
собственности в %
обороте)
Тип и модель _________________ Название __________________________
Идентификационный (IМО) N ____ Судоверфь, место и год постройки __
__________________________________________________________________
Стр. (Зав.) N ____________ Материал корпуса ______________________
Длина __________ м, ширина _________ м, высота борта __________ м,
min высота надв. борта ___________ м, вместимость __________ тонн,
грузоподъемность _________ кг, пассажировместимость _________ чел.
Район и условия плавания _________________________________________
Тип и марка главных двигателей или ПЛМ ___________________________
_______________________________ количество _______________________
Заводские номера двигателей ______________________________________
Мощность двигателей (суммарная) ___________ л.с., (_________ кВт).
Количество парусов _____, площадь парусов (суммарная) ________ м2.
Прежние регистр. N и название судна ______________________________
Место прежней регистрации судна __________________________________
орган прежней регистрации и его
местоположение
Место постоянной стоянки судна ___________________________________
наименование и адрес базы
Я   предупрежден,  что  о  любом  изменении сведений, включенных в
настоящую  регистрационную  карточку  и  судовую  книгу,  я обязан
сообщить  в  орган  регистрации,  в  котором  зарегистрировано мое
судно,  в  течение  двух недель со дня, когда мне стало известно о
таком изменении.

"__" ____________ 20__ г.      ___________________________________
подпись и фамилия судовладельца

Оборотная сторона карточки

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ЗАКОННОСТЬ
ПРИОБРЕТЕНИЯ СУДНА

------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦     Наименование      ¦     Наименование      ¦  Дата   ¦
¦ п.п. ¦     и N документа     ¦ организации, выдавшей ¦документа¦
¦      ¦                       ¦       документ        ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
+------+-----------------------+-----------------------+---------+
¦      ¦                       ¦                       ¦         ¦
-------+-----------------------+-----------------------+----------

Выдан судовой билет серии ________ N ___________
Дата выдачи: "__" ___________ 20__ г.

Правовые документы погашены и оставлены судовладельцу.

Государственный инспектор
по маломерным судам _______________         ______________________
подпись                    фамилия

Источник - Приказ МЧС России от 29.06.2005 № 500 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)