Регистрационная карта лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС

    ______________________________                  Приложение N 1
______________________________             к Приказу Минздрава
Наименование учреждения                 Российской Федерации
от 26.11.93 г. N 281

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ЛИЦА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

------------------------------------------------------------------
¦Фраг-¦1 Код  ¦2 Дата  ¦3 Взят на учет:¦4  Код    ¦5 Дополнитель-¦
¦мент ¦формы  ¦взятия  ¦1 - вновь;     ¦учреждения¦ный  код      ¦
¦0    ¦       ¦на учет ¦2 - из др. учр.¦ по ОКПО  ¦учреждения    ¦
¦     ¦       ¦(ддммгг)¦               ¦          ¦              ¦
------+-------+--------+---------------+----------+--------------+
¦  /   /¦        ¦               ¦          ¦              ¦
¦ОАСУ-МЗ¦        ¦               ¦          ¦              ¦
--------+--------+---------------+----------+---------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦            ИДЕНТИФИКАЦИЯ            ¦Фрагмент 1 ¦       ¦
¦строки¦                                     -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Номер регистрационной карты          ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Фамилия                              ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Имя                                  ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  4   ¦Отчество                             ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  5   ¦Пол (мужской - 1, женский - 2)       ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  6   ¦Дата рождения (ддммгг)               ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  7   ¦Группа первичного учета              ¦                   ¦
¦      ¦(ликвидаторы-1; эвакуированные-2;    ¦                   ¦
¦      ¦проживающие-3; дети ликвидаторов-4;  ¦                   ¦
¦      ¦отселенные-5)                        ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  8   ¦Социальная группа (рабочие промышлен-¦                   ¦
¦      ¦ных предприятий, организаций-1; сель-¦                   ¦
¦      ¦скохозяйственные рабочие или  колхоз-¦                   ¦
¦      ¦ники-2;   служащие-3;    неработающие¦                   ¦
¦      ¦взрослые-4; дети, подростки-5)       ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  9   ¦Профессиональная группа              ¦                   ¦
¦      ¦(полеводы-01; животноводы-02; механи-¦                   ¦
¦      ¦заторы-03;   строители-04;   дорожни-¦                   ¦
¦      ¦ки-05; военнослужащие-06;  прочие ра-¦                   ¦
¦      ¦ботающие-07;   школьники    (учащиеся¦                   ¦
¦      ¦ПТУ)-08; студенты-09;  организованные¦                   ¦
¦      ¦дошкольники-10; неорганизованные дош-¦                   ¦
¦      ¦кольники-11; прочие-12)              ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦     ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ        ¦Фрагмент 2 ¦       ¦
¦строки¦            ЛИЧНОСТЬ                 -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Паспорт-1; свидетельство   о   рожде-¦                   ¦
¦      ¦нии-2; воен.   билет-3;    удостовер.¦                   ¦
¦      ¦личн. офицера-4                      ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Серия                                ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Номер                                ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦  АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ   ¦Фрагмент 3 ¦       ¦
¦строки¦         ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ            -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Почтовый индекс                      ¦                   ¦
¦      ¦адреса места жительства              ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Область, Край, Республика РФ         ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Район                                ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  4   ¦Населенный пункт                     ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  5   ¦Код ТЕРСОН населенного пункта        ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  6   ¦Улица                                ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  7   ¦Дом, корпус, квартира                ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦      ПЕРВОЕ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ       ¦Фрагмент 4 ¦       ¦
¦строки¦      РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ      -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦С какой даты находился в зоне        ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦По какую дату находился в зоне       ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦ ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ (ДЛЯ ЛИКВИДАТОРОВ)¦Фрагмент 5 ¦       ¦
¦строки¦                                     -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Доза внешнего облучения              ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Единица измерения дозы внешнего      ¦                   ¦
¦      ¦облучения (текст)                    ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Тип метода оценки дозы внешнего облу-¦                   ¦
¦      ¦чения (по   индивидуальному  дозимет-¦                   ¦
¦      ¦ру-1;  по  дозиметру для группы рабо-¦                   ¦
¦      ¦тавших в зоне-2; другие способы-3)   ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  4   ¦Начальная дата  периода,  за  который¦                   ¦
¦      ¦получена доза                        ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  5   ¦Конечная дата периода, за который по-¦                   ¦
¦      ¦лучена доза                          ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  6   ¦Организация, оценившая дозу  внешнего¦                   ¦
¦      ¦облучения (текст)                    ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО ЭВАКУАЦИИ ¦Фрагмент 6 ¦       ¦
¦строки¦ ИЛИ ОТСЕЛЕНИЯ (только для лиц из 2 и-------------       ¦
¦      ¦ 5 групп первичного учета)                               ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Почтовый индекс                      ¦                   ¦
¦      ¦адреса места жительства              ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Область, Край, Республика            ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Район                                ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  4   ¦Населенный пункт                     ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  5   ¦Код ТЕРСОН населенного пункта        ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  6   ¦Дата эвакуации или отселения         ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  7   ¦Дата реэвакуации (возвращения)       ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦ ПОГЛОЩЕННАЯ ДОЗА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ¦Фрагмент 7 ¦       ¦
¦строки¦                                     -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Оценка поглощенной дозы в  щитовидной¦                   ¦
¦      ¦железе (рад)                         ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Тип метода оценки поглощенной дозы   ¦                   ¦
¦      ¦(по индивидуальным  измерениям-1;  по¦                   ¦
¦      ¦рациону питания-2;  по групповым дан-¦                   ¦
¦      ¦ным-3; другие способы-4)             ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦    БЕРЕМЕННОСТЬ НА МОМЕНТ АВАРИИ    ¦Фрагмент 8 ¦       ¦
¦строки¦                                     -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Была беременна (нет-1; да-2)         ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦ ДИАГНОЗЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,   ¦Фрагмент 9 ¦       ¦
¦строки¦ ИМЕВШИХСЯ ДО 26.04.86 г. ИЛИ ДО     -------------       ¦
¦      ¦ МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ В ЗОНУ                                 ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Диагноз (МКБ-9)                      ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  2   ¦Диагноз (МКБ-9)                      ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  3   ¦Диагноз (МКБ-9)                      ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  4   ¦Диагноз (МКБ-9)                      ¦                   ¦
+------+-------------------------------------+-------------------+
¦  5   ¦Диагноз (МКБ-9)                      ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

------------------------------------------------------------------
¦   N  ¦                                     ¦Фрагмент 10¦       ¦
¦строки¦                                     -------------       ¦
+------+---------------------------------------------------------+
¦  1   ¦Фамилия И.О. заполнившего карту      ¦                   ¦
-------+-------------------------------------+--------------------

Источник - Приказ Минздрава России от 26.11.1993 № 281