Регистрационная карта воспитанника дома ребенка. Форма № 300-1/у-93
Приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227
------------------------------------------------ ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------------------------- Министерство здравоохранения РФ¦ Медицинская документация ------------------------------- ¦ форма N 300-1/у-93 Наименование учреждения ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г. ---------------------------------+---------------------------------------
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фрагмент 1 ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ¦стро- +----------------- ¦ ки ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Город ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Область ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дом ребенка N ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Тип учреждения: физиологический (1), ¦ ¦ специализированный (2) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Адрес дома ребенка ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата заполнения карты ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦ N ¦ Фрагмент 2 ¦ ¦ стр. +----------------- ------------------------------------------------+------+----------------- Фамилия ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Имя ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Отчество ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Национальность ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата рождения ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Пол: мужской (1), женский (2) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата поступления в дом ребенка ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Юридический статус ребенка: полный сирота (1), ¦ ¦ неполный сирота (2), юридический отказ по ¦ ¦ заявлению родителей, (3), подкидыш (4), от ¦ ¦ родителей, лишенных родительских прав (5), ¦ ¦ временно находящийся в доме ребенка (6) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Ребенок поступил в дом ребенка из: родильного ¦ ¦ дома(1), отделения для выхаживания недоношенных ¦ ¦ (2), соматического стационара (3), инфекционного¦ ¦ стационара (4), неврологического стационара (5),¦ ¦ другого дома ребенка (6), карантинного ¦ ¦ распределителя (7), дома (8), милиции (9), ¦ ¦ подкинут (10), другое* (11) ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причины направления в дом ребенка: тяжелые ¦ ¦ материальные условия (1), мать в заключении (2),¦ ¦ отец в заключении (3), ребенок-инвалид (4), ¦ ¦ проведение курса реабилитационного лечения (5), ¦ ¦ мать-одинокая (6), студентка (7), многодетная ¦ ¦ семья (8), мать находится в стационаре (9), мать¦ ¦ в длительной командировке (10), отец - в армии ¦ ¦ (11), бомж (12), беженцы (13), другое* (14) ¦ 10 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ ¦N стр ¦ Фрагмент 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сведений о родителях нет (1), есть (2) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сведения о матери: ¦ ¦ Фамилия ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Имя ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Отчество ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата рождения ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Место рождения ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Национальность ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Место работы, учебы ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Профессия ¦ 10 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сведения об отце: ¦ ¦ Фамилия ¦ 11 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Имя ¦ 12 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Отчество ¦ 13 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата рождения ¦ 14 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Место рождения ¦ 15 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Национальность ¦ 16 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) ¦ 17 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Место работы, учебы ¦ 18 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Профессия ¦ 19 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Братья: возраст ¦ 20 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 21 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- возраст ¦ 22 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 23 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- возраст ¦ 24 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 25 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сестры: возраст ¦ 26 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 27 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- возраст ¦ 28 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 29 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- возраст ¦ 30 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- место нахождения ¦ 31 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Вредные привычки матери: наркомания (1), ¦ ¦ токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), ¦ ¦ другие* (5) ¦ 32 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Вредные привычки отца: наркомания (1), ¦ ¦ токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), ¦ ¦ другие* (5) ¦ 33 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОДИТЕЛЕЙ ¦N стр ¦ Фрагмент 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Нет сведений о заболеваниях матери (1), отца ¦ ¦ (2), отца и матери (3) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Заболевания матери ¦ 2 ¦ +------+----------------- ¦ 3 ¦ +------+----------------- ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Заболевания отца ¦ 5 ¦ +------+----------------- ¦ 6 ¦ +------+----------------- ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ¦N стр ¦ Фрагмент 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сведения о биологическом анамнезе: есть (1), нет¦ ¦ (2) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Неблагополучие антенатального периода: нет (1), ¦ ¦ да* (2) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Неблагополучие интранатального периода: нет (1),¦ ¦ да* (2) ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Оценка по шкале АПГАР в баллах ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Гестационный возраст ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Вес при рождении ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Длина при рождении ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Заболевания периода новорожденности есть (1), ¦ 8 ¦ нет (2) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Заболевания периода новорожденности ¦ 9 ¦ +------+----------------- ¦ 10 ¦ +------+----------------- ¦ 11 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО ¦ N ¦ Фрагмент 6 ¦ МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ (включая все острые ¦стро- +----------------- заболевания) шифр по МКБ-IX ¦ки ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Первый год жизни ¦ 1 ¦ +------+----------------- ¦ 2 ¦ +------+----------------- ¦ 3 ¦ +------+----------------- ¦ 4 ¦ +------+----------------- ¦ 5 ¦ +------+----------------- ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Второй год жизни ¦ 7 ¦ +------+----------------- ¦ 8 ¦ +------+----------------- ¦ 9 ¦ +------+----------------- ¦ 10 ¦ +------+----------------- ¦ 11 ¦ +------+----------------- ¦ 12 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Третий год жизни ¦ 13 ¦ +------+----------------- ¦ 14 ¦ +------+----------------- ¦ 15 ¦ +------+----------------- ¦ 16 ¦ +------+----------------- ¦ 17 ¦ +------+----------------- ¦ 18 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Четвертый год жизни ¦ 19 ¦ +------+----------------- ¦ 20 ¦ +------+----------------- ¦ 21 ¦ +------+----------------- ¦ 22 ¦ +------+----------------- ¦ 23 ¦ +------+----------------- ¦ 24 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ ¦N стр ¦ Фрагмент 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- БЦЖ: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Срок отвода прививки в неделях ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Полиомиелит: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Срок отвода прививки в неделях ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Коклюш, дифтерия, столбняк: есть (проставить ¦ 7 ¦ дату), нет (1) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Срок отвода прививки в неделях ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Паротит: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 10 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 11 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Срок отвода прививки в неделях ¦ 12 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Корь: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 13 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) ¦ 14 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Срок отвода прививки в неделях ¦ 15 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- "_______"________________ 199 __ г. ___________________________ Подпись главного врача ______________________________________________ Фамилия, телефон исполнителя
Источник - Приказ Минздрава России от 28.09.1993 № 227
Похожие документы
- Регистрационная карта лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
- Регистрационная карта инфекционного больного в г. Москве
- Регистрационная карта банка данных технологий использования и обезвреживания отходов
- Регистрационная карта генерального соглашения, регулирующего социально-трудовые отношения
- Регистрационная карта коллективного договора
