Реестр сведений о государственной регистрации смерти, предоставляемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Форма № РСРС

Приложение N 2 к Приказу ФОМС от 04.05.2010 N 90

Форма РСРС

Отправитель:
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения

Получатель:
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений

Реестр сведений о государственной регистрации смерти

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование  ¦       Основные сведения об умершем       ¦         Место рождения          ¦  Запись  ¦     Сведения о документе,     ¦ Последнее  ¦ФИО руково- ¦Дата пред-¦
¦п/п¦ органа записи ¦                                          ¦                                 ¦  акта о  ¦    удостоверяющем личность    ¦   место    ¦дителя ор-  ¦ставления ¦
¦   ¦     актов     ¦                                          ¦                                 ¦  смерти  ¦                               ¦ жительства ¦гана записи ¦сведений  ¦
¦   ¦ гражданского  +------------------------------------------+---------------------------------+----------+-------------------------------+------------+актов граж- ¦органом   ¦
¦   ¦  состояния,   ¦фами-¦ имя ¦отчество¦ пол ¦  дата  ¦ дата ¦ город ¦район¦  субъект   ¦госу- ¦номер¦дата¦наз-  ¦серия¦номер¦ дата ¦ кем ¦индекс¦адрес¦данского    ¦записи    ¦
¦   ¦  сообщившего  ¦лия  ¦     ¦        ¦(м/ж)¦рождения¦смерти¦(село, ¦     ¦ Российской ¦дар-  ¦     ¦    ¦вание ¦     ¦     ¦выдачи¦выдан¦      ¦     ¦состояния   ¦актов     ¦
¦   ¦  сведения о   ¦     ¦     ¦        ¦     ¦        ¦      ¦деревня¦     ¦ Федерации  ¦ство  ¦     ¦    ¦доку- ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦граждан-  ¦
¦   ¦государственной¦     ¦     ¦        ¦     ¦        ¦      ¦и др.) ¦     ¦ (область,  ¦(стра-¦     ¦    ¦мента ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦ского     ¦
¦   ¦  регистрации  ¦     ¦     ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦     ¦   край,    ¦на)   ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦состояния ¦
¦   ¦    смерти     ¦     ¦     ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦     ¦республика) ¦      ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦          ¦
+---+---------------+-----+-----+--------+-----+--------+------+-------+-----+------------+------+-----+----+------+-----+-----+------+-----+------+-----+------------+----------+
¦ 1 ¦       2       ¦  3  ¦  4  ¦   5    ¦  6  ¦   7    ¦  8   ¦   9   ¦ 10  ¦     11     ¦  12  ¦ 13  ¦ 14 ¦  15  ¦ 16  ¦ 17  ¦  18  ¦ 19  ¦  20  ¦ 21  ¦     22     ¦    23    ¦
+---+---------------+-----+-----+--------+-----+--------+------+-------+-----+------------+------+-----+----+------+-----+-----+------+-----+------+-----+------------+----------+
¦   ¦               ¦     ¦     ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦     ¦            ¦      ¦     ¦    ¦      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦            ¦          ¦
----+---------------+-----+-----+--------+-----+--------+------+-------+-----+------------+------+-----+----+------+-----+-----+------+-----+------+-----+------------+-----------

Исполнительный директор            Подпись              Расшифровка подписи

М.П.

Источник - Приказ ФФОМС от 04.05.2010 № 90 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)