Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за I квартал 2013 г. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации Форма-4 ФСС Регистрацион- --------------------- --------------------- ------- ный номер ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ страхователя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАСЧЕТ по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения Номер ------- ----------- --------- корректи- ¦0¦0¦0¦ Отчетный период ¦0¦3¦/¦0¦0¦ Календарный год ¦2¦0¦1¦3¦ ровки --+-+-- (код) --+-+-+-+-- --+-+-+-- (03 - I кв.; 06 - полугодие; (000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 --- 001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение ¦ ¦ номер выделением необходимых средств деятельности --- корректировки) на выплату страхового обеспечения) ---------------------------------------------------------------------------------- ¦Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение "Детский сад N 21"¦ ---------------------------------------------------------------------------------- (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) Код ----------------------- по ¦4¦5¦2¦7¦7¦5¦7¦1¦0¦0¦0¦ ОКАТО --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- Код ----- ----- ----- ИНН ¦0¦0¦7¦7¦1¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ по ¦8¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦-¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД --+-- --+-- --+-- ------------------- КПП ¦7¦7¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ОГРН ------------------------------- (ОГРНИП) ¦0¦0¦1¦0¦2¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер ------------------------------- контактного ¦-¦-¦-¦-¦-¦4¦9¦9¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ телефона --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------- Шифр ------------------- ¦ 127490 ¦ Адрес регистрации страхователя ¦0¦7¦1¦/¦0¦0¦/¦0¦1¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- ¦ г. Москва, Северный бульвар ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------- корпус --------------- квартира ----------------- ¦ 12 ¦ (строение) ¦ - ¦ (офис) ¦ - ¦ ----------------- --------------- ----------------- ------------- ------- Численность работников ¦-¦-¦-¦-¦1¦1¦ Расчет ¦-¦0¦7¦ стр. --+-+-+-+-+-- представлен на --+-+-- из них: ------------- с приложением ------- женщин ¦-¦-¦-¦-¦-¦6¦ подтверждающих ¦-¦1¦0¦ листах --+-+-+-+-+-- документов или --+-+-- их копий на ------------- работающих инвалидов ¦-¦-¦-¦-¦-¦1¦ --+-+-+-+-+-- работающих, занятых на ------------- работах с вредными и (или) ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ опасными производственными --+-+-+-+-+-- факторами --------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником Фонда указанных в настоящем расчете, ¦Сведения о представлении расчета подтверждаю ¦ ----- --- 1 - страхователь, ¦ Данный расчет ¦ ¦ ¦ ¦1¦ 2 - уполномоченный представитель ¦ представлен --+-- --- страхователя ¦ (код) 3 - правопреемник ¦ ¦ с приложением ------- -----------------------------------------¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах ¦ Асташев Константин Андреевич ¦¦ документов или --+-+-- -----------------------------------------¦ их копий на (Ф.И.О. руководителя организации, ¦ индивидуального предпринимателя, ¦ физического лица, представителя ¦ страхователя) ¦ ¦ Асташев ----- ----- --------- ¦ Подпись ----- Дата ¦1¦1¦.¦0¦4¦.¦2¦0¦1¦3¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ М.П. ¦ ¦Дата ----- ----- --------- Документ, подтверждающий полномочия ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представителя ¦расчета 1 --+-- --+-- --+-+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ - ¦¦________________ ________________ -----------------------------------------¦ (Ф.И.О.) (Подпись) -------------------------------- 1 Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦2¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ Таблица 1 (руб. коп.) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки¦ ¦¦ ¦строки¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------++-------------------------------------------+------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------+------+---------++-------------------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за страхователем ¦ 1 ¦ - ¦¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦на начало расчетного периода ¦ ¦ ¦¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦на начало расчетного периода ¦ 12 ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦числе¦расходов ¦ 13 ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +-------------------------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦страховых взносов ¦ 14 ¦ - ¦ +-------------------------------------+------+---------++-----+-------------------------------------+------+---------+ ¦Начислено к уплате страховых ¦ ¦ ¦¦Расходы на цели обязательного ¦ ¦ ¦ ¦взносов ¦ ¦ ¦¦социального страхования ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного периода¦ - ¦ ¦ ¦¦ на начало отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦34 260,80¦ ¦ ¦¦отчетного периода ¦ 8 890,79¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦11 230,80¦ ¦ ¦¦ 1 месяц ¦ 8 400,00¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦11 515,00¦ ¦ ¦¦ 2 месяц ¦ 490,79¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦11 515,00¦ 2 ¦34 260,80¦¦ 3 месяц ¦ - ¦ 15 ¦ 8 890,79¦ +---------------------------+---------+------+---------++---------------------------------+---------+------+---------+ ¦Начислено страховых взносов по ¦ ¦ ¦¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦актам проверок ¦ ¦ ¦+-------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦¦на начало отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦на начало отчетного периода¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦¦отчетного периода ¦13 855,00¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦¦(дата, N платежного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦поручения) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦ 1 месяц ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦+-------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 3 ¦ - ¦¦ 2 месяц ¦N 89 от 07.02.2013 ¦ 2 831,00¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+------+---------++-------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦Начислено страховых взносов ¦ ¦ ¦¦ 3 месяц ¦N 177 от 05.03.2013¦11 024,00¦ 16 ¦13 855,00¦ ¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦+-------------+-------------------+---------+------+---------+ ¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦¦Списанная сумма задолженности ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+------+---------+¦страхователя ¦ 17 ¦ - ¦ ¦Не принято к зачету расходов ¦ ¦ ¦+-------------------------------------------+------+---------+ ¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦¦Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 ¦ ¦ ¦ ¦за прошлые расчетные периоды ¦ ¦ ¦¦+ 17) ¦ 18 ¦22 745,79¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------------------+------+---------+ ¦на начало отчетного периода¦ - ¦ ¦ ¦¦Задолженность за страхователем ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦¦на конец отчетного (расчетного) ¦ ¦ ¦ ¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦¦периода ¦ 19 ¦11 515,01¦ ¦отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦+-------------------------------------------+------+---------+ +---------------------------+---------+ ¦ ¦¦в том числе недоимка ¦ 20 ¦ - ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦--------------------------------------------+------+---------- +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 5 ¦ - ¦ +---------------------------+---------+------+---------+ ¦Получено от территориального ¦ ¦ ¦ ¦органа Фонда в возмещение ¦ ¦ ¦ ¦произведенных расходов ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного периода¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 6 ¦ - ¦ +---------------------------+---------+------+---------+ ¦Возврат (зачет) сумм излишне ¦ ¦ ¦ ¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦ +-------------------------------------+------+---------+ ¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + ¦ ¦ ¦ ¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦34 260,80¦ +-------------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦(расчетного) периода ¦ 9 ¦ - ¦ +-------------------------------------+------+---------+ ¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦ ¦числе¦расходов ¦ 10 ¦ - ¦ ¦ +-------------------------------+------+---------+ ¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ 11 ¦ - ¦ ------+-------------------------------+------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦3¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ Таблица 2 (руб. коп.) ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование статей ¦ Код ¦Количество¦ Расходы ¦ ¦ ¦строк¦ дней, +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ выплат, ¦ всего ¦ в т.ч. за счет ¦ ¦ ¦ ¦ пособий ¦ ¦ средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансируемых из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бюджета ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 1 ¦ 15 ¦8 400,00¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ По беременности и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременности ¦ 5 ¦ 1 ¦ 490,79¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦Единовременное пособие при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(-------)) ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ по уходу за вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦Оплата 4-х дополнительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходных дней для ухода за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детьми-инвалидами ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или возмещение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гарантированного перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦погребению ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+--------+----------------+ ¦ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 7 + 10 + 11) ¦ 12 ¦ X ¦8 890,79¦ - ¦ ----------------------------------+-----+----------+--------+----------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦4¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Расчет базы для начисления страховых взносов Таблица 3 (руб. коп.) ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за последние ¦ ¦ ¦ строки ¦ с начала ¦ три месяца отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ расчетного +--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ периода ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы выплат и иных ¦ 1 ¦1 226 790,79¦400 700,00¦413 090,79¦413 000,00¦ ¦вознаграждений, начисленных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользу физических лиц в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии со статьей 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального закона от 24 июля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2009 г. N 212-ФЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, не подлежащие обложению ¦ 2 ¦ 36 590,79¦ 10 500,00¦ 13 090,79¦ 13 000,00¦ ¦страховыми взносами в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии со статьей 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального закона от 24 июля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2009 г. N 212-ФЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, превышающие предельную ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦величину базы для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установленную в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со статьей 8 Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закона от 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 212-ФЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦Итого база для начисления ¦ 4 ¦1 190 200,00¦390 200,00¦400 000,00¦400 000,00¦ ¦страховых взносов (стр. 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стр. 2 - стр. 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦ из них: ¦ 5 ¦ 51 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицам, являющимся инвалидами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I, II, III группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ вознаграждений, производимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Услуги для граждан в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической деятельности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аптечными организациями и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предпринимателями, имеющими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензию на фармацевтическую¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ¦ вознаграждений членам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экипажей судов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зарегистрированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российском международном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реестре судов, за исполнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ трудовых обязанностей члена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экипажа судна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------+---------+------------+----------+----------+----------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦5¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1 Таблица 3.1 ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Сведения из справки ¦ Суммы выплат и иных вознаграждений по ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ учреждения ¦ каждому физическому лицу - инвалиду ¦ ¦ ¦ отчество ¦ медико-социальной ¦ (руб. коп.) ¦ ¦ ¦физического¦экспертизы, заключения+--------------------------------------------+ ¦ ¦ лица - ¦ ВТЭК ¦всего с начала¦ в том числе за последние три¦ ¦ ¦ инвалида ¦ ¦ расчетного ¦ месяца отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+ +-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата ¦ дата ¦ ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ выдачи ¦ окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ 1 ¦Баранов ¦02.07.2012¦02.07.2013 ¦ 51 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦ ¦ ¦Василий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Петрович ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ Итого выплат ¦ 51 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦ ---------------+---------+---------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) -------------------------------- 1 Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан, являющимся инвалидами I, II или III группы. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦6¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ Таблица 6 (руб. коп.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Код ¦ Выплаты и иные вознаграждения ¦ Размер ¦ Скидка к ¦ Надбавка ¦ Размер ¦ ¦ показателя ¦строки¦ в пользу работников ¦страхового ¦страховому¦ к страховому ¦ страхового ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ тарифа в ¦ тарифу ¦ тарифу ¦ тарифа с ¦ ¦ ¦ ¦ на которые начисляются¦на которые ¦соответст- ¦ ¦ ¦учетом скидки¦ ¦ ¦ ¦ страховые взносы ¦ не ¦вии с клас-¦ ¦ ¦ (надбавки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начисляются¦сом профес-¦ ¦ ¦ (%) ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ страховые ¦сионального¦ ¦ ¦(заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ в т.ч. ¦ взносы ¦ риска ¦ ¦ ¦ в рублях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выплаты ¦ ¦ (%) ¦ +----------------+ с двумя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в пользу ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦процент¦ десятичными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающих¦ ¦ ¦ ¦установ-¦ (%) ¦знаками после¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦ ¦ запятой) ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+ ¦Всего с начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,20 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ 0,20 ¦ ¦расчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 1 ¦1 190 200,00¦ 51 000,00¦ 36 590,79 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В том числе за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последние три ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 2 ¦1 190 200,00¦ 51 000,00¦ 36 590,79 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том ¦ за 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе ¦ месяц ¦ 3 ¦ 390 200,00¦ 17 000,00¦ 10 500,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ 4 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ 13 090,79 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ 5 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ 13 000,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------- РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 7 (руб. коп.) --------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки¦ ¦ ¦ ¦строки¦ ¦ +--------------------------------+------+---------+ +---------------------------------+------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------+------+---------+ +---------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦страхователем на начало ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦ ¦расчетного периода ¦ 1 ¦ 410,00¦ ¦на начало расчетного периода ¦ 10 ¦ - ¦ +--------------------------------+------+---------+ +---------------------------------+------+---------+ ¦Начислено к уплате ¦ ¦ ¦ ¦Расходы по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦социальному страхованию ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние три месяца¦ ¦ ¦ ¦ ¦за последние три месяца¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦2 339,60¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦25 600,00¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ 766,80¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ 786,40¦ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦12 600,00¦ ¦ ¦ +-----------------------+--------+ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ 786,40¦ 2 ¦ 2 339,60¦ ¦ 3 месяц ¦13 000,00¦ 11 ¦25 600,00¦ +-----------------------+--------+------+---------+ +-----------------------+---------+------+---------+ ¦Начислено взносов по ¦ ¦ ¦ ¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦результатам проверок ¦ 3 ¦ 1 770,00¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ +--------------------------------+------+---------+ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Не принято к зачету ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦расходов территориальным ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦органом Фонда за прошлые ¦ ¦ ¦ ¦за последние три месяца¦ ¦ ¦ ¦ ¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦ ¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+---------+ ¦(дата, N платежного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начислено взносов ¦ ¦ ¦ ¦поручения) ¦ 410,00¦ ¦ ¦ ¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦расчетные периоды ¦ 5 ¦ - ¦ ¦N 2 от 11.01.2013 ¦ 410,00¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+---------+ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦Получено от ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦территориального органа ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦Фонда на банковский счет ¦ 6 ¦ - ¦ ¦ - ¦ - ¦ 12 ¦ 410,00¦ +--------------------------------+------+---------+ +-----------------------+---------+------+---------+ ¦Возврат сумм излишне ¦ ¦ ¦ ¦Списанная сумма ¦ ¦ ¦ ¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦ ¦задолженности страхователя ¦ 13 ¦ - ¦ ¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦ +---------------------------------+------+---------+ +--------------------------------+------+---------+ ¦Всего (сумма строк 10 + 11 ¦ ¦ ¦ ¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 ¦ ¦ ¦ ¦+ 12 + 13) ¦ 14 ¦26 010,00¦ ¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦ 4 519,60¦ +---------------------------------+------+---------+ +--------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦страхователем на конец ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ 15 ¦ - ¦ ¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+------+---------+ ¦периода ¦ 9 ¦21 490,40¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+------+---------- ¦недоимка ¦ 16 ¦ - ¦ ----------------------------------+------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦7¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 8 (руб. коп.) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей расходов ¦ Код ¦ Количество ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки ¦ дней ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастными случаями на производстве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 1 ¦ 14 ¦ 12 600,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональными заболеваниями, всего¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 6 ¦ ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации) ¦ 7 ¦ 16 ¦ 13 000,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Финансирование предупредительных мер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травматизма и профзаболеваний ¦ 9 ¦ X ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9) ¦ 10 ¦ X ¦ 25 600,00 ¦ ---------------------------------------+-------+------------+-------------- ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ Таблица 9 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Численность ¦ ¦ ¦строки¦пострадавших человек ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По несчастным случаям ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ со смертельным исходом ¦ 2 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По профессиональным заболеваниям ¦ 3 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) ¦ 4 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦пострадавших (застрахованных) по случаям, ¦ ¦ ¦ ¦закончившимся только временной ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ 1 ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 11.04.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата)
Похожие документы
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 г. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 года. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 года. Форма 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения. Форма № 4 ФСС
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
