Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 г. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации 1 Форма-4 ФСС Регистрацион- --------------------- --------------------- ------- ный номер ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Стр. ¦0¦0¦1¦ страхователя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАСЧЕТ по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения Номер ------- ----------- --------- корректи- ¦0¦0¦0¦ Отчетный период ¦0¦6¦/¦0¦0¦ Календарный год ¦2¦0¦1¦3¦ ровки --+-+-- (код) --+-+-+-+-- --+-+-+-- (03 - I кв.; 06 - полугодие; (000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 --- 001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение ¦ ¦ номер выделением необходимых средств деятельности --- корректировки) на выплату страхового обеспечения) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное ¦ ¦ учреждение "Детский сад N 21" ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) ----------------------- Код по ОКАТО ¦4¦5¦2¦7¦7¦5¦7¦1¦0¦0¦0¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- ИНН ¦0¦0¦7¦7¦1¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- КПП ¦7¦7¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ОГРН ------------------------------- (ОГРНИП) ¦0¦0¦1¦0¦2¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер ------------------------------- контактного ¦-¦-¦-¦-¦-¦4¦9¦9¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ телефона --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------- Шифр ------------------- ¦ 127490 ¦ Адрес регистрации страхователя ¦0¦7¦1¦/¦0¦0¦/¦0¦1¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------------- ¦ г. Москва, Северный бульвар ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ - ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------- корпус --------------- квартира ----------------- ¦ 12 ¦ (строение) ¦ - ¦ (офис) ¦ - ¦ ----------------- --------------- ----------------- ------------- ------- Численность работников ¦-¦-¦-¦-¦1¦1¦ Расчет ¦-¦-¦8¦ стр. --+-+-+-+-+-- представлен на --+-+-- из них: ------------- с приложением ------- женщин ¦-¦-¦-¦-¦-¦6¦ подтверждающих ¦-¦-¦2¦ листах --+-+-+-+-+-- документов или --+-+-- их копий на ------------- работающих инвалидов ¦-¦-¦-¦-¦-¦1¦ --+-+-+-+-+-- работающих, занятых на ------------- работах с вредными и (или) ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ опасными производственными --+-+-+-+-+-- факторами --------------------------------------------------------------------------- Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником указанных в настоящем расчете, ¦ территориального органа Фонда подтверждаю ¦Сведения о представлении расчета --- 1 - страхователь ¦ ¦1¦ 2 - уполномоченный представитель ¦ ----- --- страхователя ¦ Данный расчет ¦ ¦ ¦ 3 - правопреемник ¦ представлен --+-- ¦ (код) -----------------------------------------¦ ¦ Асташев Константин Андреевич ¦¦ с приложением ------- -----------------------------------------¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах (Ф.И.О. руководителя организации, ¦ документов или --+-+-- индивидуального предпринимателя, ¦ их копий на физического лица, представителя ¦ страхователя) ¦ ¦ Асташев ----- ----- --------- ¦ Подпись ----- Дата ¦1¦2¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ М.П. ¦ ¦Дата ----- ----- --------- Документ, подтверждающий полномочия ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представителя ¦расчета 2 --+-- --+-- --+-+-+-- -----------------------------------------¦ ¦ - ¦¦________________ ________________ -----------------------------------------¦ (Ф.И.О.) (Подпись) -------------------------------- 1 Далее - территориальный орган Фонда. 2 Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦2¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ ----- ----- ----- Код по ОКВЭД ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦ --+-- --+-- --+-- Таблица 1 РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ (руб. коп.) --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки¦ ¦¦ ¦строки¦ ¦ +------------------------------+------+---------++-------------------------------+------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------------+------+---------++-------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за страхователем¦ ¦ ¦¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦на начало расчетного периода ¦ ¦ ¦¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦на начало расчетного периода ¦ 12 ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦числе¦расходов ¦ 13 ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +-------------------------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ - ¦¦ ¦страховых взносов ¦ 14 ¦ - ¦ +------------------------------+------+---------++-----+-------------------------+------+---------+ ¦Начислено к уплате страховых ¦ ¦ ¦¦Расходы на цели обязательного ¦ ¦ ¦ ¦взносов ¦ ¦ ¦¦социального страхования ¦ ¦ ¦ +------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦34 260,80¦ ¦ ¦¦периода ¦ 8 890,79¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦три месяца отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦34 255,00¦ ¦ ¦¦периода ¦ 1 735,89¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦11 515,00¦ ¦ ¦¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦11 225,00¦ ¦ ¦¦ 2 месяц ¦ 1 735,89¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦11 515,00¦ 2 ¦68 515,80¦¦ 3 месяц ¦ - ¦ 15 ¦10 626,68¦ +--------------------+---------+------+---------++---------------------+---------+------+---------+ ¦Начислено страховых взносов по¦ ¦ ¦¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦актам проверок ¦ ¦ ¦+-------------------------------+ ¦ ¦ +------------------------------+ ¦ ¦¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦периода ¦13 855,00¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦три месяца отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦периода ¦32 519,00¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦¦(дата, N платежного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦поручения) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦ ¦N 265 от ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦¦ 1 месяц¦05.04.2013¦11 515,00¦ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 3 ¦ - ¦+----------+----------+---------+ ¦ ¦ +--------------------+---------+------+---------+¦ ¦N 370 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начислено страховых взносов ¦ ¦ ¦¦ 2 месяц¦08.05.2013¦11 515,00¦ ¦ ¦ ¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦+----------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦¦ ¦N 422 от ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+------+---------+¦ 3 месяц¦07.06.2013¦ 9 489,00¦ 16 ¦46 374,00¦ ¦Не принято к зачету расходов ¦ ¦ ¦+----------+----------+---------+------+---------+ ¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦¦Списанная сумма задолженности ¦ ¦ ¦ ¦за прошлые расчетные периоды ¦ ¦ ¦¦страхователя ¦ 17 ¦ - ¦ +------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦Всего (сумма строк 12 + 15 + 16¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦¦+ 17) ¦ 18 ¦57 000,68¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦Задолженность за страхователем ¦ ¦ ¦ ¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦на конец отчетного (расчетного)¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦¦периода ¦ 19 ¦11 515,12¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦в том числе недоимка ¦ 20 ¦ - ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦--------------------------------+------+---------- ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 5 ¦ - ¦ +--------------------+---------+------+---------+ ¦Получено от территориального ¦ ¦ ¦ ¦органа Фонда в возмещение ¦ ¦ ¦ ¦произведенных расходов ¦ ¦ ¦ +------------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 6 ¦ - ¦ +--------------------+---------+------+---------+ ¦Возврат (зачет) сумм излишне ¦ ¦ ¦ ¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦ +------------------------------+------+---------+ ¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 +¦ ¦ ¦ ¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦68 515,80¦ +------------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦(расчетного) периода ¦ 9 ¦ - ¦ +------------------------------+------+---------+ ¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦ ¦числе¦расходов ¦ 10 ¦ - ¦ ¦ +------------------------+------+---------+ ¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ 11 ¦ - ¦ ------+------------------------+------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦3¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 2 РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ (руб. коп.) ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей ¦Код ¦Количество¦ Расходы ¦ ¦ расходов ¦стро-¦ дней, +--------------------------+ ¦ ¦ки ¦ выплат, ¦ всего ¦ в т.ч. за счет ¦ ¦ ¦ ¦ пособий ¦ ¦ средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансируемых из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бюджета ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 1 ¦ 20 ¦10 135,89¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ По беременности и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (число случаев (-------------)) ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦Единовременное пособие женщинам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременности ¦ 5 ¦ 1 ¦ 490,79¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦Единовременное пособие при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ X ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦Ежемесячное пособие по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенком (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(-------)) ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по уходу за первым ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ по уходу за вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (количество получателей (---))¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦Оплата 4 дополнительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выходных дней для ухода за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детьми-инвалидами ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦Социальное пособие на погребение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или возмещение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гарантированного перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦погребению ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+ ¦ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 7 + 10 + 11) ¦ 12 ¦ X ¦10 626,68¦ - ¦ ----------------------------------+-----+----------+---------+----------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦4¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 3 Расчет базы для начисления страховых взносов (руб. коп.) ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за последние ¦ ¦ ¦строки¦ с начала ¦ три месяца отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ расчетного +--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ периода ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вознаграждений, начисленных в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользу физических лиц в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии со статьей 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального закона от 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 1 ¦2 421 130,52¦400 000,00¦394 339,73¦400 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, не подлежащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обложению страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взносами в соответствии со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статьей 9 Федерального закона¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 2 ¦ 40 930,52¦ - ¦ 4 339,73¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Суммы, превышающие предельную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦величину базы для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установленную в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со статьей 8 Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закона от 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 212-ФЗ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦Итого база для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3) ¦ 4 ¦2 380 200,00¦400 000,00¦390 000,00¦400 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицам, являющимся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инвалидами I, II или III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группы ¦ 5 ¦ 102 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производимых физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицам в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности аптечными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организациями и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имеющими лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+ ¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вознаграждений членам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экипажей судов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зарегистрированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российском международном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реестре судов, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исполнение трудовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обязанностей члена экипажа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ судна ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ------------------------------+------+------------+----------+----------+----------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦5¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 3.1 Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1 ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Сведения из справки ¦ Суммы выплат и иных вознаграждений ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ учреждения ¦ по каждому физическому лицу - инвалиду ¦ ¦ ¦ отчество ¦ медико-социальной ¦ (руб. коп.) ¦ ¦ ¦физического¦экспертизы, заключения+--------------------------------------------+ ¦ ¦ лица - ¦ ВТЭК ¦всего с начала¦ в том числе за последние ¦ ¦ ¦ инвалида ¦ ¦ расчетного ¦ три месяца отчетного периода¦ ¦ ¦ +----------------------+ периода +-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата ¦ дата ¦ ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ выдачи ¦ окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ 1 ¦Баранов ¦02.07.2012¦02.07.2013 ¦ 102 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦ ¦ ¦Василий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Петрович ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ +---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ----+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+ Итого выплат ¦ 102 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦ ---------------+---------+---------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) -------------------------------- 1 Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан, являющимся инвалидами I, II или III группы. --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦6¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ----- ----- ----- ¦8¦0¦ ¦1¦0¦ ¦1¦-¦ Код по ОКВЭД --+--.--+--.--+-- Таблица 6 БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (руб. коп.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Код ¦ Выплаты и иные вознаграждения ¦Размер ¦ Скидка к ¦ Надбавка ¦ Размер ¦ ¦ показателя ¦строки¦ в пользу работников ¦страхового ¦страховому¦ к страховому ¦ страхового ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+тарифа в ¦ тарифу ¦ тарифу ¦ тарифа с ¦ ¦ ¦ ¦ на которые начисляются¦на которые ¦соответст- ¦ ¦ ¦учетом скидки¦ ¦ ¦ ¦ страховые взносы ¦ не ¦вии с клас-¦ ¦ ¦ (надбавки) ¦ ¦ ¦ +-----------------------+начисляются¦сом профес-¦ ¦ ¦ (%) ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ в т.ч. ¦ страховые ¦сионального¦ ¦ ¦(заполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выплаты ¦ взносы ¦риска ¦ ¦ ¦ в рублях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в пользу ¦ ¦(%) ¦ +----------------+ с двумя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающих¦ ¦ ¦ ¦дата ¦процент¦ десятичными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦установ-¦ (%) ¦знаками после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦ ¦ запятой) ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+ ¦Всего с начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,20 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ 0,20 ¦ ¦расчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 1 ¦2 380 200,00¦102 000,00¦ 40 930,52 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В том числе за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последние три ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 2 ¦1 190 000,00¦ 51 000,00¦ 4 339,73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том ¦ за 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе ¦ месяц ¦ 3 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ 4 ¦ 390 000,00¦ 17 000,00¦ 4 339,73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ 5 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------- Таблица 7 РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.) ------------------------------------------------ ------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки¦ ¦ ¦ ¦строки¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦страхователем на начало ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом Фонда¦ ¦ ¦ ¦расчетного периода ¦ 1 ¦ 410,00¦ ¦на начало расчетного периода ¦ 10 ¦ - ¦ +-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+ ¦Начислено к уплате ¦ ¦ ¦ ¦Расходы по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦социальному страхованию ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------+ ¦ ¦ ¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на начало отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦2 339,60¦ ¦ ¦ ¦периода ¦25 600,00¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦2 339,20¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ 786,40¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ 766,40¦ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ 3 месяц ¦ 786,40¦ 2 ¦ 4 678,80¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 11 ¦25 600,00¦ +--------------------+--------+------+---------+ +-------------------+---------+------+---------+ ¦Начислено взносов по ¦ ¦ ¦ ¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦результатам проверок ¦ 3 ¦ 1 770,00¦ +-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+ ¦на начало отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦Не принято к зачету ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 410,00¦ ¦ ¦ ¦расходов территориальным ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦органом Фонда за прошлые ¦ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦ ¦три месяца ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+ ¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начислено взносов ¦ ¦ ¦ ¦(дата, N платежного¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦ ¦поручения) ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦расчетные периоды ¦ 5 ¦ - ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦Получено от ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦территориального органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦Фонда на банковский счет ¦ 6 ¦ - ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦ +-----------------------------+------+---------+ ¦ ¦ - ¦ 12 ¦ 410,00¦ ¦Возврат сумм излишне ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+------+---------+ ¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦ ¦Списанная сумма ¦ ¦ ¦ ¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦ ¦задолженности страхователя ¦ 13 ¦ - ¦ +-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+ ¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 ¦ ¦ ¦ ¦Всего (сумма строк 10 + 11 ¦ ¦ ¦ ¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦ 6 858,80¦ ¦+ 12 + 13) ¦ 14 ¦26 010,00¦ +-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦страхователем на конец ¦ ¦ ¦ ¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ 15 ¦ - ¦ ¦периода ¦ 9 ¦19 151,20¦ +-----------------------------+------+---------+ ------------------------------+------+---------- ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦недоимка ¦ 16 ¦ - ¦ ------------------------------+------+---------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦7¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 8 РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование статей расходов ¦ Код ¦ Количество ¦ Сумма ¦ ¦ ¦строки ¦ дней ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастными случаями на производстве, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 1 ¦ 14 ¦ 12 600,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональными заболеваниями, всего¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по внешнему совместительству ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации) ¦ 7 ¦ 16 ¦ 13 000,00 ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пострадавшим в другой организации ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Финансирование предупредительных мер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦травматизма и профзаболеваний ¦ 9 ¦ X ¦ - ¦ +--------------------------------------+-------+------------+-------------+ ¦Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦9) ¦ 10 ¦ X ¦ 25 600,00 ¦ ---------------------------------------+-------+------------+-------------- Таблица 9 ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Численность ¦ ¦ ¦строки¦пострадавших человек ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По несчастным случаям, всего ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦ со смертельным исходом ¦ 2 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦По профессиональным заболеваниям ¦ 3 ¦ - ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) ¦ 4 ¦ 1 ¦ +--------------------------------------------+------+---------------------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦пострадавших (застрахованных) по случаям, ¦ ¦ ¦ ¦закончившимся только временной ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ 1 ¦ ---------------------------------------------+------+---------------------- Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата) --------------------- --------------------- ------- Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦8¦ номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- страхователя ----------- Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦ подчиненности --+-+-+-+-- Таблица 10 СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦Код ¦Общее ¦Количество рабочих ¦Общее число ¦ Количество ¦ ¦ показателя ¦стро-¦количество¦ мест, на ¦работников, ¦ работников, ¦ ¦ ¦ки ¦рабочих ¦ которых проведена ¦занятых ¦ занятых на ¦ ¦ ¦ ¦мест ¦ аттестация ¦на работах с ¦ работах с ¦ ¦ ¦ ¦страхова- ¦ рабочих мест по ¦вредными и ¦вредными и (или) ¦ ¦ ¦ ¦теля, ¦ условиям труда ¦(или) ¦ опасными ¦ ¦ ¦ ¦подлежащих¦ на начало года ¦опасными ¦производственными¦ ¦ ¦ ¦аттестации+-------------------+производст- ¦ факторами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦в том числе ¦венными ¦ прошедших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ к вредным ¦факторами, ¦ обязательные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и опасным ¦подлежащих ¦ предварительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ классам ¦обязательным ¦ и периодические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условий ¦предвари- ¦ медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ труда ¦тельным и ¦ осмотры на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+периодическим¦ начало года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦класс¦класс ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+ ¦Аттестация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочих мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по условиям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦труда ¦ 1 ¦ 11 ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦ +---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+ ¦Проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предварительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и периодических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследований) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ 2 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦ ----------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+------------------ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю Асташев 12.07.2013 ---------------- ---------------- (Подпись) (Дата)
Похожие документы
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 года. Форма № 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 года. Форма 4 ФСС (образец заполнения)
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения. Форма № 4 ФСС
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
- Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения Услуги для граждан