Расчет на пенсию за выслугу лет (по инвалидности). Форма № 80 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

Пенсионное дело ________________

РАСЧЕТ
на пенсию за выслугу лет (по инвалидности)

---------
¦ Коды  ¦
+-------+
Форма N 80 по ОКУД ¦6003003¦
+-------+
на "__" __________ 20__ г.            Дата ¦       ¦
+-------+
_________________________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
(условное, а при отсутствии условного - действительное          ---------
наименование воинской части)

_____________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия, имя и отчество)

Дата и место рождения _____________________________________________________
Дата увольнения ___________________________________________________________
Причина ___________________________________________________________________
Пенсия назначена с ________________________________________________________
За выслугу лет: общая __________, календарная ________, льготная __________
По инвалидности ____________ группы
Причина инвалидности ______________________________________________________
Участие в Великой Отечественной войне, в боевых действиях _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участие  в  ликвидации  последствий  аварии на ЧАЭС (подразделениях особого
риска) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трудовая деятельность _____________________________________________________
Нуждается в постоянном постороннем уходе __________________________________

Оклады денежного содержания, из которых исчислена пенсия

---------------------------------------------------------------------------
¦Тарифный¦ Оклад по  ¦  Оклад по  ¦   Размер    ¦  Процентная  ¦  Всего,  ¦
¦ разряд ¦ воинской  ¦ воинскому  ¦ надбавки за ¦ надбавка за  ¦руб., коп.¦
¦        ¦должности, ¦  званию,   ¦ выслугу лет ¦ выслугу лет, ¦          ¦
¦        ¦руб., коп. ¦ руб., коп. ¦(в процентах)¦  руб., коп.  ¦          ¦
+--------+-----------+------------+-------------+--------------+----------+
¦        ¦           ¦            ¦             ¦              ¦          ¦
+--------+-----------+------------+-------------+--------------+----------+
¦        ¦           ¦            ¦             ¦              ¦          ¦
+--------+-----------+------------+-------------+--------------+----------+
¦        ¦           ¦            ¦             ¦              ¦          ¦

Основной размер пенсии _______% ___________________________________________
Увеличение, надбавки и повышения __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Сумма пенсии в месяц ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Компенсации к пенсии ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Выплачивается в месяц (с компенсациями) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

_______________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
_______________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Домашний адрес получателя пенсии: _________________________________________
Удостоверения выданы: пенсионное серия _____________ N ____________________
на льготы серия _____________ N ____________________
Высылка в отделения Сберегательного банка Российской Федерации разрешений и
поручений:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦ Дата  ¦  Серия и   ¦Срок действия¦  Сумма,  ¦ Отделение  ¦  Дата  ¦
¦ п/п ¦высылки¦   номер    +-------------+  руб.,   ¦ Сбербанка  ¦возврата¦
¦     ¦       ¦ поручения/ ¦начало¦конец ¦   коп.   ¦   России   ¦        ¦
¦     ¦       ¦ разрешения ¦      ¦      ¦          ¦            ¦        ¦
+-----+-------+------------+------+------+----------+------------+--------+
¦     ¦       ¦            ¦      ¦      ¦          ¦            ¦        ¦
¦     ¦       ¦            ¦      ¦      ¦          ¦            ¦        ¦
¦     ¦       ¦            ¦      ¦      ¦          ¦            ¦        ¦
¦     ¦       ¦            ¦      ¦      ¦          ¦            ¦        ¦

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)