Расчет на пенсию по случаю потери кормильца. Форма № 81 (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)

Приложение к Приказу Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139

Пенсионное дело ________________

РАСЧЕТ
на пенсию по случаю потери кормильца

---------
¦ Коды  ¦
+-------+
Форма N 81 по ОКУД ¦6003004¦
+-------+
на "__" __________ 20__ г.           Дата ¦       ¦
+-------+
_________________________________________________________ по ОКПО ¦       ¦
(условное, а при отсутствии условного - действительное          ---------
наименование воинской части)

_____________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия, имя и отчество)

Дата и место рождения _____________________________________________________
Дата смерти _______________________________________________________________
Причина смерти ____________________________________________________________
Пенсия назначена с ________________________________________________________
Участие в Великой Отечественной войне, в боевых действиях _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Награды ___________________________________________________________________
Участие  в  ликвидации  последствий  аварии на ЧАЭС (подразделениях особого
риска) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оклады денежного содержания, из которых исчислена пенсия

---------------------------------------------------------------------------
¦Тарифный¦ Оклад по  ¦ Оклад по  ¦   Размер    ¦  Процентная   ¦  Всего,  ¦
¦ разряд ¦ воинской  ¦ воинскому ¦ надбавки за ¦  надбавка за  ¦руб., коп.¦
¦        ¦должности, ¦  званию,  ¦ выслугу лет ¦ выслугу лет,  ¦          ¦
¦        ¦руб., коп. ¦руб., коп. ¦(в процентах)¦  руб., коп.   ¦          ¦
+--------+-----------+-----------+-------------+---------------+----------+
¦        ¦           ¦           ¦             ¦               ¦          ¦
¦        ¦           ¦           ¦             ¦               ¦          ¦
¦        ¦           ¦           ¦             ¦               ¦          ¦

Основной размер пенсии _______% ___________________________________________
Увеличение, надбавки и повышения __________________________________________
__________________________________________________
Сумма пенсии в месяц ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Компенсации к пенсии ______________________________________________________
______________________________________________________
Выплачивается в месяц (с компенсациями) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

Члены семьи, которым назначены пенсия:

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Фамилии,¦Степень¦  Дата  ¦Группа  ¦Срок    ¦Трудовая¦ЧАЭС¦ Выплата¦ Состоит ¦   Вид    ¦Право¦
¦   имя,  ¦родства¦рождения¦инвалид-¦иждивен-¦деятель-¦    ¦ другими¦   на    ¦иждивения ¦ на  ¦
¦ отчество¦       ¦        ¦ности   ¦чества  ¦ность   ¦    ¦органами¦иждивении¦          ¦уход ¦
¦иждивенца¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦    ¦        ¦         ¦          ¦     ¦
+---------+-------+--------+--------+--------+--------+----+--------+---------+----------+-----+
¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦    ¦        ¦         ¦          ¦     ¦
¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦    ¦        ¦         ¦          ¦     ¦
¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦    ¦        ¦         ¦          ¦     ¦

_______________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
_______________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Домашний адрес получателя пенсии: _________________________________________
Удостоверения выданы: пенсионное серия _____________ N ____________________
на льготы серия _____________ N ____________________
ЕДП в размере ____________ выплачено поручением серия _________ N _________
Высылка в отделения Сберегательного банка Российской Федерации разрешений и
поручений:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Дата  ¦  Серия и  ¦Срок действия¦   Сумма,   ¦ Отделение ¦  Дата   ¦
¦п/п ¦высылки¦   номер   +-------------+ руб., коп. ¦ Сбербанка ¦возврата ¦
¦    ¦       ¦поручения/ ¦начало¦конец ¦            ¦  России   ¦         ¦
¦    ¦       ¦разрешения ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
+----+-------+-----------+------+------+------------+-----------+---------+
¦    ¦       ¦           ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦    ¦       ¦           ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦    ¦       ¦           ¦      ¦      ¦            ¦           ¦         ¦

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 № 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)