Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение N 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 215, 227, 248, 271) (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)

                         ПРОТОКОЛ N ____
ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
(указать
наименование
комиссии)
"__" __________ 200_ г.

1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,
(обращение, письмо,
жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Рассмотрены  документы   (перечислить   все   рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о  прохождении  военной  службы  (военный  билет,
красноармейская книжка,  свидетельство об освобождении от воинской
обязанности,  боевая характеристика,  аттестации, копии наградного
листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2) Пенсионное дело N _________________________________________
(указать орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
3) Личное дело N _____________________________________________
4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать номер, число, месяц, год составления документа,
наименование учреждения)
__________________________________________________________________
5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________
(месяц, год)    (месяц, год)
6) Другие  медицинские  документы  (история болезни,  выписной
эпикриз и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) Справка архива ____________________________________________
(указать архив, N и дату справки)
8) Акт  судебно-медицинской  экспертизы  N ___ от "__" _______
20__ г.
__________________________________________________________________
(указать наименование учреждения,
проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей,  справка бюро МСЭ и
т.д.) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия __________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество ___________________________
Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
__________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления на военную
службу, кем призван или отобран, период участия в
__________________________________________________________________
боевых действиях (время вхождения частей в состав
действующей армии с указанием
__________________________________________________________________
N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных
Сил), в вооруженных конфликтах,
__________________________________________________________________
в работах по ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Обоснование заключения ВВК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Врач ________________________________________

Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА"     - _________
"ПРОТИВ" - _________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии ____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Члены комиссии ___________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение __________ ВВК отправлено _________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исх. N)

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)