Протокол заседания военно-врачебной комиссии о вынесении заключения о причинной связи увечий, заболеваний с прохождением службы в таможенных органах

Приложение 11 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

                          ПРОТОКОЛ N ________
ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ______________________
(указать наименование
комиссии)

"__"_________ 20__ г.

1.  Рассмотрено письмо, заявление (указать номер, дату документа,
от кого поступил документ, по какому вопросу) ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы
с указанием их даты, номера и т.п.): _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Установлено:
фамилия _________________ имя _____________ отчество _________________
год рождения ________ специальное звание _____________________________
поступил на службу в таможенные органы по контракту "__"______ 20__ г.
4.  Данные  о прохождении  военной  службы  (службы  в таможенных
органах),  о  пребывании  на  фронте  (с  указанием  времени вхождения
воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах, где
велись  боевые действия,  участии в ликвидации аварии на Чернобыльской
АЭС,  когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер
приказа)  уволен  с военной службы (службы в таможенных органах) и др.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.   Находился   на  лечении  в медидинском  (военно-медицинском)
учреждении ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и срок
пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ________________________________________
______________________________________________________________________
(указать наименование ВВК, дату освидетельствования
и заключение ВВК)
______________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу _______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Заключение ВВК _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА" - ___, "ПРОТИВ" -
___.
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии        _________________________________________
(специальное звание, подпись)
_________________________________________
(инициалы, фамилия)
Члены комиссии               _________________________________________
(специальное звание, подпись)
_________________________________________
(инициалы, фамилия)
_________________________________________
_________________________________________

10. Заключение ___________________________________ ВВК отправлено
(указать наименование)
______________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, адрес, дату отправки
и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ___________, том _________, стр. _________.

Секретарь ____________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)