Протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Правилам клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н

Рекомендуемый образец

                     Протокол трансфузии (переливания)
донорской крови и (или) ее компонентов

1. Ф.И.О. реципиента: _______________ N медицинской карты: ________________
2. Дата трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
"__" _______________ 20__ г.
3. Время  начала  трансфузии  (переливания)  донорской  крови  и  (или)  ее
компонентов реципиенту: ___________________________________________________
4. Время окончания трансфузии (переливания)  донорской  крови  и  (или)  ее
компонентов реципиенту: ___________________________________________________
5. Группа крови реципиента: _______________________________________________
6. Резус-принадлежность: __________________________________________________
7. Фенотип: _______________________________________________________________
8. Определение резус-принадлежности реципиента проводилось:
в лаборатории/экспресс-методом: ___________________________________________
9. Исследование антител выявлены/не выявлены: _____________________________
10. Медицинские показания к проведению трансфузии  (переливания)  донорской
крови и (или) ее компонентов: _____________________________________________
_________________________________________ Hb __________ Ht ________________
11. Трансфузионный анамнез: трансфузии были/не были: ______________________
12. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: были/не были _________
___________________________________________________________________________
13. Реакции  и  (или)  осложнения,  возникшие  у  реципиента  в   связи   с
трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: ________
___________________________________________________________________________
14. Акушерский анамнез (количество беременностей): ________________________
15. Особенности течения (самопроизвольные  аборты,  гемолитическая  болезнь
новорожденного и другое): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Макроскопическая  оценка  крови  и  (или)  ее  компонента:  пригодна  к
переливанию/не пригодна к переливанию: ____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом: _________
18. Наименование компонента крови: ________________________________________
19. Наименование организации,  заготовившей  донорскую  кровь  и  (или)  ее
компоненты: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов: ________________
21. Срок годности донорской крови и (или) ее компонентов: _________________
22. N контейнера донорской крови и (или) ее компонентов: __________________
23. Объем донорской крови и (или) ее компонентов (мл): ____________________
24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора): _________________
25. Группа крови донора крови и (или) ее компонентов: _____________________
26. Резус-принадлежность донора крови и (или) ее компонентов: _____________

-------------------------------------------------
¦                                               ¦
¦                                               ¦
¦              Место для этикетки               ¦
¦                                               ¦
¦                                               ¦
-------------------------------------------------

27. Перед трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов
проведены контрольные проверки показателей:

Группа крови реципиента ___________ Резус-принадлежность реципиента _______
Группа крови донора  1  _________ Резус-принадлежность донора  1  _________

28. При определении показателей использовались реактивы ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование с указанием серии и срока годности)
29. Проведены пробы на индивидуальную совместимость  1 :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать метод, используемые реактивы (наименование, серию, срок годности),
результат проведения каждой пробы
30. Биологическая проба: __________________________________________________
указать метод, результат проведения пробы
31. Способ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:
___________________________________________________________________________
32. Осложнения во время трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее
компонентов: ______________________________________________________________

33. Наблюдение за состоянием реципиента:

----------------------------------------------------------------------------------
¦                  ¦ Артериальное  ¦   Частота    ¦ Температура, ¦ Диурез, цвет  ¦
¦                  ¦ давление, мм  ¦   пульса,    ¦      °C      ¦     мочи      ¦
¦                  ¦    рт. ст.    ¦   уд./мин.   ¦              ¦               ¦
+------------------+---------------+--------------+--------------+---------------+
¦Перед переливанием¦               ¦              ¦              ¦               ¦
+------------------+---------------+--------------+--------------+---------------+
¦Через 1 час после ¦               ¦              ¦              ¦               ¦
¦переливания       ¦               ¦              ¦              ¦               ¦
+------------------+---------------+--------------+--------------+---------------+
¦Через 2 часа после¦               ¦              ¦              ¦               ¦
¦переливания       ¦               ¦              ¦              ¦               ¦
+------------------+---------------+--------------+--------------+---------------+
¦ 2   Через 3 часа ¦               ¦              ¦              ¦               ¦
¦после переливания ¦               ¦              ¦              ¦               ¦
-------------------+---------------+--------------+--------------+----------------

34. Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови и  (или)  ее
компонентов: ______________________
___________________________________             ___________________________
(ФИО)                                        (подпись)

Источник - Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н