Протокол по проверке знаний правил и инструкций персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

Приложение 3 к Инструкции от 10 мая 1995 г. N ЦСР-319

            ПРОТОКОЛ N ____ от "__" __________ 199_ г.

Комиссия _____________________________________ в составе:
(наименование предприятия)
Председатель комиссии: _____________ Члены комиссии: _____________
(Ф.И.О.,
должность)
_____________
_____________
по проверке знаний следующих Правил и Инструкций: ________________
__________________________________________________________________
(наименование Правил и Инструкций)
персоналом, обслуживающим паровые и водогрейные котлы

------------------------------------------------------------------
¦п/п¦  Фамилия,  ¦Профессия,¦Заключе-¦Отметка ¦Заключение¦Подпись¦
¦   ¦    имя,    ¦должность ¦ние мед.¦о сдаче ¦комиссии  ¦экзаме-¦
¦   ¦  отчество, ¦          ¦комиссии¦экзамена¦(кем до-  ¦нуемого¦
¦   ¦год рождения¦          ¦        ¦        ¦пускается ¦       ¦
¦   ¦            ¦          ¦        ¦        ¦к работе) ¦       ¦
+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+
¦ 1 ¦     2      ¦     3    ¦   4    ¦   5    ¦    6     ¦   7   ¦
+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+
¦1. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦
+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+
¦2. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦
+---+------------+----------+--------+--------+----------+-------+
¦3. ¦            ¦          ¦        ¦        ¦          ¦       ¦
----+------------+----------+--------+--------+----------+--------

Председатель комиссии                  Члены комиссии
_______________ ____________           1. ___________ ____________
(должность)     (Ф.И.О.)             2. ___________ ____________
3. ___________ ____________
(должность)   (Ф.И.О.)

Примечание. Для ответственных лиц прохождение медицинской комиссии не обязательно.

Источник - Инструкция МПС России от 10.05.1995 № ЦСР-319