Протокол письменного согласия испытуемого, принимающего участие в эргономических исследованиях при воздействии тепла и холода

Приложение 1 к Методическим указаниям Физиолого-гигиеническая оценка одежды для защиты работающих от холода. МУК 4.3.1894-04

Протокол письменного согласия испытуемого, принимающего участие в эргономических исследованиях при воздействии тепла и холода

Конфиденциально.

Ф.И.О. __________________________________________

Возраст _______ лет. Пол ________

Адрес: __________________________________________

1. Я даю согласие на участие в качестве испытуемого в исследовании ___________, проводимом _________ при ____________.

2. Я получил объяснения о природе и цели этого исследования и любых рисках для моего здоровья, которые могут иметь место ___________.

3. Я согласен давать точную информацию о моем здоровье и быть обследованным медицинским работником, если это будет необходимо. Я согласен, чтобы мой лечащий врач предоставил информацию о моей истории болезни медицинскому работнику, принимающему участие в эксперименте (независимый медицинский работник). Я понимаю, что вся информация о моем здоровье останется конфиденциальной.

4. Я согласен тесно сотрудничать с исследователем и не скрывать любой информации, способной изменить результаты исследований.

5. Во время цикла исследований, на которые я даю свое согласие, я не буду участвовать в качестве субъекта в любом другом эксперименте до того, как не проинформирую об этом своего исследователя и не получу на это его согласия.

6. Я понимаю, что свободен в выборе прервать свое письменное согласие на участие в исследовании в любое время без объяснения причин.

Подпись ___________ Дата _____________

Заявление исследователя.

В связи с проведением исследований, описанных выше, я объяснил испытуемому __________ природу и цель исследования и предполагаемый риск участия в нем.

Подпись ___________ Дата _____________

Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2004 № МУК 4.3.1894-04