Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения). Вариант 3

                                 ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
16         мая          9                 Шматко Т.Ф., дизайнер
"--" ---------------- 200- г. С ------------------------------------------
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)

ЗАО "Мотив"                     16         мая           9
-------------------------------------       "--" ----------------- 200- г.
(место составления протокола)

11      00
Осмотр начат в -- час. -- мин.
11      30
Осмотр окончен в -- час. -- мин.

Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по  расследованию несчастного
Бранченко М.М., ЗАО "Мотив"
случая на производстве, образованной приказом -----------------------------
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
16      мая       9        24
_______________________________________ от "--" ---------- 200- г. N -----,
либо наименование организации)
Петровым Д.А., начальником службы безопасности
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
ЗАО "Мотив"
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ----------------
редакция
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия
и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
дизайнером Шматко Т.Ф.
с -------------------------------------------------------------------------
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
заместителя руководителя комиссии
Осмотр проводился в присутствии -------------------------------------------
(процессуальное положение, фамилии,
Белохвостиковой Н.Н., секретаря комиссии Ковалевой О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
___________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка  и  состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра
не изменилась
---------------------------------------------------------------------------
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
__________________________________________________________________________;
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание  рабочего  места  (агрегата,  машины,   станка,   транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________
копировальный аппарат МВ 2212, инв. N 3.2.02
---------------------------------------------------------------------------
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
___________________________________________________________________________
номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
__________________________________________________________________________;
оборудования)
3) описание  части   оборудования   (постройки,   сооружения),   материала,
инструмента,  приспособления  и   других предметов,  которыми была нанесена
травма
1 шт., деформирован
---------------------------------------------------------------------------
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и  других  средств  безопасности
нет
---------------------------------------------------------------------------
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
__________________________________________________________________________;
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший
Средств защиты при работе с копировальным аппаратом не выдавалось
---------------------------------------------------------------------------
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
___________________________________________________________________________
индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
__________________________________________________________________________;
естественная
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ---------------
вентиляция помещения
---------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________;
лампы дневного света, радиаторы
7) состояние освещенности и температуры -----------------------------------
(наличие приборов освещения
отопления в исправном состоянии, по данным аттестации рабочих мест N 10
---------------------------------------------------------------------------
и обогрева помещений и их состояние)
от 10.04.2008, состояние освещенности и температуры помещения в пределах
---------------------------------------------------------------------------
нормы
--------------------------------------------------------------------------;
по данным аттестации рабочих мест N 10 от 10.04.2008 присвоена оценка
8) ------------------------------------------------------------------------
травмобезопасности 1
---------------------------------------------------------------------------
фотосъемка копировального аппарата
В ходе осмотра проводилась ------------------------------------------------
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _______________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики
изъятых предметов)
фотографии копировального аппарата
К протоколу осмотра прилагаются -------------------------------------------
(схема места происшествия, фотографии
и т.п.)
Перед  началом,  в  ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
заместитель руководителя комиссии Белохвостикова Н.Н., секретарь
лиц -----------------------------------------------------------------------
комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
не поступили
заявления -----------------------------. Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Белохвостикова   Н.Н. Белохвостикова,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в опросе, дата)

Ковалева   О.Б. Ковалева,
17 мая 2009 г.
-------------------------------------

Мякишева   С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2009, № 10