Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения). Вариант 2
ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего 11 марта 12 "--" --------- 20-- г. Петровым С.П., токарем С ---------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) лестница цеха 12 11 марта 12 ----------------------------- "--" ------------ 20-- г. (место составления протокола) 12 00 Осмотр начат в -- час. -- мин. 12 30 Осмотр окончен в -- час. -- мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ________ Ступина А.М. ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование 11 марта 12 75 _________________________________ от "--" ---------- 20-- г. N --, организации) инженер ОТ Ивлиева Н.П. ------------------------------------------------------------------ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) цехе 12 произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ------- ОАО "СЭП" ------------------------------------------------------------------ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) Петровым С.П., токарем с ---------------------------------------------------------------- (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) __________________________________________________________________ Ивановой Л.И. Осмотр проводился в присутствии ---------------------------------- (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра лестница цеха 12 сухая ------------------------------------------------------------------ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение __________________________________________________________________ существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел норма несчастный случай ------------------------------------------------ (точное указание рабочего места, тип (марка), __________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) __________________________________________________________________ 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма норма ------------------------------------------------------------------ (указать конкретно их наличие и состояние) __________________________________________________________________ 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств норма безопасности ----------------------------------------------------- (блокировок, средств __________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший норма ------------------------------------------------------------------ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие __________________________________________________________________ нормативным требованиям) __________________________________________________________________ норма 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ------ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ норма 7) состояние освещенности и температуры -------------------------- (наличие приборов __________________________________________________________________ освещения и обогрева помещений и их состояние) __________________________________________________________________ 8) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ - В ходе осмотра проводилась --------------------------------------- (фотосъемка, видеозапись и т.п.) - С места происшествия изъяты -------------------------------------- (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) - К протоколу осмотра прилагаются ---------------------------------- (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ______________________________________________________ __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ивлиева Ивлиева Н.П. 11.03.2012 --------------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) Иванова Иванова Л.И. 11.03.2012 --------------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) _______________________________________ Иванова Иванова Л.И. Петров Петров С.П. 11.03.2012 С настоящим протоколом ознакомлены ------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Ивлиева Ивлиева Н.П. 11.03.2012 Протокол прочитан вслух ------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Инженер ОТ Ивлиева Н.П. Ивлиева 11.03.2012 Протокол составлен ----------------------------------------------- (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"
![, заглавная страница](documents/i/47943_.gif)
Похожие документы
- Протокол осмотра территорий, помещений, документов, предметов при участии лица, в отношении которого осуществляется налоговая проверка
- Протокол осмотра территорий, помещений, документов и предметов проверяемого лица
- Протокол общего собрания членов товарищества собственников недвижимости о реорганизации товарищества собственников недвижимости в форме преобразования в потребительский кооператив
- Протокол осмотра и проверки сопротивления изоляции кабелей на барабане перед прокладкой. Форма № 15
- Протокол осмотра территории