Протокол осмотра места несчастного случая. Форма № 7

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

Форма 7

                             ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__" _________ 200_ г.

С ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)

_____________________________            "__" ____________ 200_ г.
(место составления протокола)

Осмотр начат   в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел
несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
2.1.  Сведения  о  проведении  специальной  оценки  условий  труда
(аттестации   рабочих   мест   по   условиям  труда)  с  указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ________________________  1
2.2.  Сведения  об  организации,  проводившей  специальную  оценку
условий   труда   (аттестацию  рабочих  мест  по  условиям  труда)
(наименование, ИНН) ________  1
__________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
__________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
безопасности _____________________________________________________
(блокировок, средств
__________________________________________________________________
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
__________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры __________________________
(наличие приборов
__________________________________________________________________
освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)

Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)