Протокол осмотра места несчастного случая. Форма № 7 (образец заполнения)
Форма 7
Приложение 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего 10 февраля 4 "--" --------- 201- г. Петровой А.И., экономистом ООО "Дельта" С ---------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 100, офисное здание ООО "Дельта" 10 февраля 4 ----------------------------- "--" ------------ 201- г. (место составления протокола) 15 00 Осмотр начат в -- час. -- мин. 15 20 Осмотр окончен в -- час. -- мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию ООО несчастного случая на производстве, образованной приказом -------- "Дельта" ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование 10 февраля 4 02-в _________________________________ от "--" -------- 201- г. N ----, организации) заместителем генерального директора ООО "Дельта" Смирновым И.И. ------------------------------------------------------------------ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) ООО произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ------- "Дельта" 10.02.2014 ------------------------------------------------------------------ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) экономистом ООО "Дельта" Петровой А.И. с ---------------------------------------------------------------- (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) __________________________________________________________________ членов комиссии Пухова В.А., Осмотр проводился в присутствии ---------------------------------- (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: начальника планового отдела ООО "Дельта"; Сахарова А.А., инженера ------------------------------------------------------------------ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) по охране труда ООО "Дельта" ------------------------------------------------------------------ В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра по свидетельству пострадавшей Петровой А.И. обстановка на месте ------------------------------------------------------------------ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение происшествия не изменилась ------------------------------------------------------------------ существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел офисное здание ООО "Дельта" по адресу г. Москва, несчастный случай ------------------------------------------------ (точное указание рабочего места, тип (марка), ул. Профсоюзная, д. 100, в коридоре второго этажа напротив ------------------------------------------------------------------ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) кабинета 202. Пол коридора покрыт линолеумом ------------------------------------------------------------------ 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма линолеум на полу не имеет дефектов, сухой и ровный ------------------------------------------------------------------ (указать конкретно их наличие и состояние) __________________________________________________________________ 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств - безопасности ----------------------------------------------------- (блокировок, средств __________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший - ------------------------------------------------------------------ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие __________________________________________________________________ нормативным требованиям) __________________________________________________________________ - 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ------ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ естественное дневное 7) состояние освещенности и температуры -------------------------- (наличие приборов освещение ------------------------------------------------------------------ освещения и обогрева помещений и их состояние) __________________________________________________________________ - 8) --------------------------------------------------------------- __________________________________________________________________ фотосъемка В ходе осмотра проводилась --------------------------------------- (фотосъемка, видеозапись и т.п.) - С места происшествия изъяты -------------------------------------- (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) фотографии К протоколу осмотра прилагаются ---------------------------------- (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в членов комиссии Пухова Д.А., Сахарова А.А. осмотре лиц ------------------------------------------------------ __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) не поступили заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Смирнов Смирнов И.И., 10.02.2014 --------------------------------------- (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) Пухов Пухов В.А., 10.02.2014 --------------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) Сахаров Сахаров А.А., 10.02.2014 --------------------------------------- Пухов Пухов В.А., 10.02.2014 Сахаров Сахаров А.А., 10.02.2014 С настоящим протоколом ознакомлены ------------------------------- (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Смирнов Смирнов И.И., 10.02.2014 Протокол прочитан вслух ------------------------------------------ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) замечаний нет Замечания к протоколу -------------------------------------------- (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ заместителем генерального директора ООО "Дельта" Смирновым И.И., Смирнов 10.02.2014 Протокол составлен ----------------------------------------------- (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2
![, заглавная страница](documents/i/47934_.gif)
Похожие документы
- Протокол осмотра принадлежащих юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю помещений, территорий и находящихся там вещей и документов
- Протокол организационного заседания экспертной комиссии государственной экологической экспертизы (образец № 11)
- Протокол органа управления некоммерческой организации или органа надзора за ее деятельностью об одобрении сделки с заинтересованностью
- Протокол опытной поездки тягово-энергетической лаборатории
- Протокол оптических измерений смонтированных участков волоконно-оптических линий передачи. Форма № 13