Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                   Открытое акционерное общество "СЭП"                   ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦                      (наименование работодателя)                        ¦
¦                                                                         ¦
¦      360089, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125, Ступин Андрей Маркович     ¦
¦                         (459) 25-56-89, 25-55-61                        ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦    (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя,    ¦
¦                 телефон, факс, адрес электронной почты)                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦    ИНН     ¦     Код     ¦    Код органа    ¦   Код вида   ¦     Код    ¦
¦работодателя¦работодателя ¦ государственной  ¦экономической ¦ территории ¦
¦            ¦   по ОКПО   ¦ власти по ОКОГУ  ¦ деятельности ¦  по ОКАТО  ¦
¦            ¦             ¦                  ¦   по ОКВЭД   ¦            ¦
+------------+-------------+------------------+--------------+------------+
¦  064525697 ¦             ¦                  ¦              ¦            ¦
-------------+-------------+------------------+--------------+-------------

ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
1
N ---------------------------------------
(идентификационный номер протокола)
токарь
---------------------------------------------------
(профессия, должность)
08.07.2012
1. Дата проведения оценки: ------------------------------------------------
ООО "Биос"
2. Наименование аттестующей организации: ----------------------------------
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
п. 5 Типовых норм, утвержденных Приказом
Минздравсоцразвития России от 1 октября 2008 г. N 541н
3.1. Обязательных ---------------------------------------------------------
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи
сертифицированных специальной одежды, специальной
обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,
занятым на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда, а также на работах, выполняемых
в особых температурных условиях или связанных
с загрязнением)
-
3.2. Дополнительных -------------------------------------------------------
(указываются по результатам аттестации рабочих мест
по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Перечень СИЗ,   ¦Наличие СИЗ ¦Соответствие СИЗ ¦Наличие сертификата¦
¦п/п¦    положенных    ¦у работников¦ условиям труда  ¦  или декларации   ¦
¦   ¦работнику согласно¦(есть, нет) ¦ (соответствует, ¦соответствия (номер¦
¦   ¦действующим нормам¦            ¦не соответствует)¦ и срок действия)  ¦
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
¦ 1 ¦Обязательные:     ¦Есть        ¦Соответствует    ¦Не требуется       ¦
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
¦ 2 ¦Дополнительные:   ¦      -     ¦        -        ¦         -         ¦
----+------------------+------------+-----------------+--------------------

5. Наличие  заполненной  в  установленном  порядке  личной  карточки  учета
да
СИЗ: -----------
(да, нет)
Рабочее место соответствует требованиям обеспеченности
работников СИЗ
6. Итоговая оценка: -------------------------------------------------------
(рабочее место соответствует, не соответствует
требованиям обеспеченности работников СИЗ)
-
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ: -----------------
___________________________________________________________________________
-
8. Эффективность использования СИЗ: ---------------------------------------

Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
Специалист                   Корнев                  Корнев С.П.
-----------------------        ----------------         -------------------
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Ответственное лицо аттестующей организации
Начальник лаборатории               Галич                   Галич Е.И.
-----------------------        ----------------         -------------------
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"