Протокол оценки травмоопасности рабочего места (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                   Открытое акционерное общество "СЭП"                   ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦                   (полное наименование работодателя)                    ¦
¦                                                                         ¦
¦      360089, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125, Ступин Андрей Маркович     ¦
¦                         (459) 25-56-89, 25-55-61                        ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦    (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя,    ¦
¦                 телефон, факс, адрес электронной почты)                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦    ИНН     ¦     Код     ¦    Код органа    ¦   Код вида   ¦    Код     ¦
¦работодателя¦работодателя ¦ государственной  ¦экономической ¦территории  ¦
¦            ¦   по ОКПО   ¦ власти по ОКОГУ  ¦ деятельности ¦ по ОКАТО   ¦
¦            ¦             ¦                  ¦   по ОКВЭД   ¦            ¦
+------------+-------------+------------------+--------------+------------+
¦  064525697 ¦             ¦                  ¦              ¦            ¦
-------------+-------------+------------------+--------------+-------------

ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ТРАВМООПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА
1
N ------------------------------------
(идентификационный номер протокола)
токарь
------------------------------------------------
(профессия, должность)

08.07.2012
1. Дата проведения оценки: ------------------------------------------------
ООО "Биос"
2. Наименование аттестующей организации: ----------------------------------
3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов
и приспособлений, используемых на рабочем месте:
Распылитель, аэрозоль
---------------------------------------------------------------------------
4.  Перечень  нормативных  правовых  актов  по  охране  труда, используемых
при оценке травмоопасности рабочего места:
ГОСТ 12.3.025-80 "Обработка металлов резанием. Требования безопасности"
---------------------------------------------------------------------------
5. Результаты оценки травмоопасности рабочего места:

--------------------------------------------------------------------------------------
¦   Нормативный  ¦  Требования  ¦    Фактическое   ¦Оценка соответствия¦ Необходимые ¦
¦  правовой акт  ¦  нормативных ¦состояние объектов¦  травмоопасности  ¦ мероприятия ¦
¦                ¦правовых актов¦      оценки      ¦  рабочего места   ¦             ¦
¦                ¦              ¦травмоопасности на¦    нормативным    ¦             ¦
¦                ¦              ¦   рабочем месте  ¦ правовым актам по ¦             ¦
¦                ¦              ¦                  ¦   охране труда    ¦             ¦
+----------------+--------------+------------------+-------------------+-------------+
¦        1       ¦       2      ¦         3        ¦         4         ¦      5      ¦
+----------------+--------------+------------------+-------------------+-------------+
¦ГОСТ 12.3.025-80¦Требования    ¦Удовлетворительное¦Соответствует      ¦По окончании ¦
¦"Обработка      ¦безопасности к¦                  ¦                   ¦каждой смены ¦
¦металлов        ¦разработке и  ¦                  ¦                   ¦очищать      ¦
¦резанием.       ¦выполнению    ¦                  ¦                   ¦станок от    ¦
¦Требования      ¦процессов     ¦                  ¦                   ¦металлической¦
¦безопасности"   ¦механической  ¦                  ¦                   ¦пыли и       ¦
¦                ¦обработки     ¦                  ¦                   ¦смазывать    ¦
¦                ¦металлов на   ¦                  ¦                   ¦трущиеся     ¦
¦                ¦металлорежущих¦                  ¦                   ¦детали станка¦
¦                ¦станках       ¦                  ¦                   ¦             ¦
-----------------+--------------+------------------+-------------------+--------------

6. Выводы по результатам оценки:
производственное оборудование: ___________________________________________;
(соответствует (не соответствует)
нормативным требованиям (указываются
пункты требований, по которым выявлено
несоответствие))
Соответствуют нормативным требованиям
приспособления и инструменты: --------------------------------------------;
(соответствуют (не соответствует)
нормативным требованиям (указываются
пункты требований, по которым выявлено
несоответствие))
Соответствуют нормативным требованиям
обучение и инструктаж проводятся: ----------------------------------------;
(в соответствии (не в соответствии)
с нормативными требованиями охраны труда
(указываются пункты требований, по которым
выявлено несоответствие))
Соответствуют нормативным требованиям
дополнительные объекты оценки: -------------------------------------------.
(соответствуют (не соответствует)
нормативным требованиям (указываются
пункты требований, по которым выявлено
несоответствие))
2
7. Условия труда на рабочем месте по травмоопасности относятся к классу ---

Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
Специалист                   Корнев                  Корнев С.П.
-----------------------        ----------------         -------------------
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Ответственное лицо аттестующей организации
Начальник лаборатории               Галич                   Галич Е.И.
-----------------------        ----------------         -------------------
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"