Протокол об административном правонарушении на морском транспорте

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации производства по делам об административных правонарушениях на морском транспорте (п. п. 6, 12)

_______________________________________________ Серия ААА N 000000
(наименование органа, составившего протокол)

ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении

"__" ____________ 200_ г.                  _______________________
(место составления)

Я, ______________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол  в  том,  что  гражданин  (должностное
лицо) ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
место жительства (телефон) _______________________________________
либо место и адрес работы (телефон) ______________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации (заполняется без сокращений)
или номер, дата и кем выдано свидетельство предпринимателя)
Свидетели: 1. ________________________ 2. ________________________
(понятые)     (фамилия, имя, отчество,    (фамилия, имя, отчество,
________________________    ________________________
адрес места жительства,     адрес места жительства,
телефон)                    телефон)
_____________               _____________
(подпись)                   (подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(место, время совершения и событие
_________________________________________________________________,
административного правонарушения)
за которое частью ____ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об
административных  правонарушениях  предусмотрена  административная
ответственность __________________________________________________

Объяснение гражданина (должностного лица) ________________________
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись гражданина
(должностного лица))

Гражданину (должностному лицу) ____________________ разъяснены его
(фамилия и инициалы)
права,  предусмотренные  статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушениях.
______________________
(подпись гражданина
(должностного лица))

К протоколу прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

С протоколом N __ ознакомлен и его копию получил "__" _____200_ г.
_____________________________________        _____________________
(подпись лица, составившего протокол)         (подпись гражданина
(должностного лица))

Копия протокола отправлена по почте "__" ____________ 200_ г.
__________________________________
(подпись, фамилия и инициалы лица,
отправившего копию протокола)

Источник - Распоряжение Минтранса России от 12.02.2004 № ВР-24-р