Протокол об административном правонарушении. Вариант 2

                           Протокол
об административном правонарушении

(место составления)                          "__"_________ 200_ г.

_____________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
руководствуясь требованиями ст. 28.2 КоАП РФ, составил настоящий
протокол об административном правонарушении, выразившемся ________
_________________________________________________________________.
(время, место совершения деяния и его существо)
В деянии усматриваются признаки административного  правонарушения,
предусмотренного _________________________________________________
(указать положение нормативного правового акта,
_________________________________________________________________.
предусматривающее административную ответственность)
Сведения  о  лице,  в  отношении  которого  возбуждено дело об
административном правонарушении:
Для физического лица:
Фамилия, имя, отчество ______________________________________.
Дата и место рождения _______________________________________.
Документ,  удостоверяющий  личность:  паспорт  (удостоверение)
серия ______ N _________ выдан __________________________________.
(когда, кем)
Место регистрации (место жительства) физического лица ________
_________________________________________________________________.
Для юридического лица:
Наименование организации _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________________ и ИНН _____________________.
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения организации (место регистрации) ____________.
Для      представителя      организации      (индивидуального
предпринимателя):
Фамилия, имя, отчество ______________________________________.
Дата и место рождения _______________________________________.
Документ,  удостоверяющий  личность:  паспорт  (удостоверение)
серия _________ N _____________ выдан ___________________________.
(когда, кем)
Для  составления  протокола об административном правонарушении
производилось  доставление,  административное задержание (ненужное
зачеркнуть).
Объяснение  лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело об
административном правонарушении _________________________________.
Иные  сведения,  необходимые  для разрешения дела (в том числе
показания потерпевших, свидетелей) _______________________________
_________________________________________________________________.
Протокол   составлен   в   присутствии   свидетелей   и  (или)
потерпевших _____________________________________________________.
(заполняется при необходимости)
Свидетели: __________________________________________________.
(фамилии, имена, отчества, адреса)
Потерпевшие: ________________________________________________.
(фамилии, имена, отчества, адреса)
С    протоколом    ознакомлен(а),    права    и   обязанности,
предусмотренные ст. ст. 25.1 и 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию
протокола получил(а) _____________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия,  имя, отчество лица, в отношении которого
_________________________________________________________________.
возбуждено дело об административном правонарушении)

Подпись
Права, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены.
Копию протокола получил(а) __________________________________.
(фамилии, имена, отчества потерпевших)

Подписи
Права  и  обязанности,  предусмотренные  ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены.
_________________________________________ Подписи
(фамилии, имена, отчества свидетелей)
Протокол подписать отказался _________________________________
(мотивы отказа от подписания
__________________________________________________________________
протокола могут быть изложены физическим лицом отдельно и
_________________________________________________________________.
приложены к протоколу)
Протокол составил:
___________________________                               Подпись
(должность)
Примечание. Отказ от подписания протокола не служит основанием
для прекращения производства по делу.

Источник - "Как защитить себя от неправомерных действий сотрудника милиции", "Феникс"