Протокол испытания самоспасателя со сжатым воздухом на человеке (обязательная форма)

Приложение 4 к НПБ 169-2001. Техника пожарная. Самоспасатели изолирующие для защиты органов дыхания и зрения людей при эвакуации из помещений во время пожара. Общие технические требования. Методы испытаний (обязательное)

                        ПРОТОКОЛ N ______

ИСПЫТАНИЙ САМОСПАСАТЕЛЯ СО СЖАТЫМ ВОЗДУХОМ
НА ЧЕЛОВЕКЕ

__________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
__________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение,
город, дата)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САМОСПАСАТЕЛЕ

1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ____
1.2. Изготовитель _________________________
1.3. Обозначение  нормативного  документа,  в  соответствии  с
которым изготовлен самоспасатель _______________________
1.4. Номер самоспасателя _____________________
1.5. Дата изготовления ____________________
1.6. Рабочее давление в баллоне, МПа ___________
1.7. Вместимость баллона, дм3 _____________
1.8. Запас воздуха в баллоне, дм3 ____________

2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ

2.1. Температура окружающей среды, °C ________________________
2.2. Относительная влажность, % ______________________________

3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ

3.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
3.2. Возраст, лет _______________________________
3.3. Рост _____________________

До испытания                ¦После испытания
--------------------------------------------------+---------------
3.4. Масса, кг                                ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.5. Температура тела, °C                     ¦
--------------------------------------------------+---------------
-1                    ¦
3.6. Частота пульса, мин                      ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.7. Жизненная емкость легких, л              ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.        ¦
--------------------------------------------------+---------------

4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ

------------------------------------------------------------------
¦Время ¦Вид   ¦Режим работы,¦Давле-¦Избыточ-¦Сопро-¦Факти-¦Часто-¦
¦от    ¦упраж-¦     мин     ¦ние   ¦ное дав-¦тивле-¦ческое¦та    ¦
¦начала¦нения +-------------+возду-¦ление   ¦ние   ¦сопро-¦пуль- ¦
¦опыта,¦      ¦работа¦отдых ¦ха в  ¦воздуха ¦дыха- ¦тивле-¦са,   ¦
¦мин   ¦      ¦      ¦      ¦балло-¦на вдо- ¦нию на¦ние на¦   -1 ¦
¦      ¦      ¦      ¦      ¦не,   ¦хе, Па  ¦выдо- ¦выдо- ¦мин   ¦
¦      ¦      ¦      ¦      ¦МПа   ¦        ¦хе, Па¦хе, Па¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
+------+------+------+------+------+--------+------+------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦
-------+------+------+------+------+--------+------+------+-------

Замечания испытателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Замечания ведущего испытания: ________________________________

Испытатель ____________________   ____________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

Ответственный за испытание ________________   ________________
(подпись)            (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ГУГПС МВД России от 07.09.2001 № 65